Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 27

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается 

У 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­

мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­

течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. 

У ряда больных единственным проявлением заболевания быва­

ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­

стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­

стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­

ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить 

.анемию, а не применять аптикоагулянты, которые могут уси­

лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966). 

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного 

отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­

ны ниже. 

Симптом 

Ухудшение состояния 

в горизонтальном 

положении 

Сердцебиение 

Кашель 

Дисфагия 

Тошнота, рвота 

Боли в спине 

Лихорадка 

Кровохарканье 

Частота 

88 

83 

47 

40 

21 

16 

16 

13 

Симптом 

Одышка 
Кровотечение 

Боли в плече, руке 

Стенокардические боли 

Боли в шее, ушах 

Регургитация 

Бронхит 

Астматические присту­

пы 

Пневмония 

Частота 

13 
11 

8 

5 

3 

23 

35 

16 

16 

У некоторых больных во время спа желудочное содержимое 

попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­

ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, 

язычка, верхних сегментов). 

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отверг 

стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется 

при горизонтальном положении больного вследствие затекания 

желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути. 

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые 

описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных 

случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­

лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­

ление. 

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­

го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой 

двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­

жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у 

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% 

•больных. 

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101 

1. Приобретенный короткий пищевод  ( I — I I степени). 

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок). 

В зависимости от механизма образования Н. Н. Каншин 

(1967) различает пульсиоиные и тракционные грыжи пищевод­

ного отверстия. 

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­

новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­
стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. 
Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие 
боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­
ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают 
в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность 
и продолжительность болей у одного и того же больного раз­
личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­
дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма 
позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа 
пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­
дов с последующим развитием морфологических изменений в 
мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальиый синд­

ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями 
сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих 
нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­
щим в грудную полость. 

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­

клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению 
французских авторов) и вследствие воздействия других факто­

ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления.. 

У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь-: 
ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­
никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с 
натяжением правого блуждающего перва и его чревной ветки.^ 
идущей к солнечному сплетению. 

Следствием недостаточности замыкателыюй функции кар-

дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого 
в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный 
характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном 
положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­

ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­

рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности^ 
кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без 
рвотных движений. 

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль­

тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях --• 
вследствие образования пептической стриктуры пищевода. ' 

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­

вод приводит к возникновению пептического эзофагита, которьА 
в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­
вода. 

ДОО 

ч 

1. Приобретенный короткий пищевод (I — II степени). 

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок). 

В зависимости от механизма образования Н. Н. Каншин 

(1967) различает пульснопные и тракционные грыжи пищевод­

ного отверстия. 

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­

новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­
стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. 
Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — ж_гучие 
боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­
ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают 
в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность 
и продолжительность болей у одного и того же больного раз­
личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­
дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма 
позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа 
пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­
дов с последующим развитием морфологических изменений в 
мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­

ром», характеризующийся загрудиниыми болями, нарушениями 
сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих 
нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­
щим в грудную полость. 

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­

клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению 
французских авторов) и вследствие воздействия других факто­

ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления. 

У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­
ном положении, ночью. Н. Ы. Каншин (1963) считает, что воз-

: 

никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с' 
натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки, 
идущей к солнечному сплетению. 

Следствием недостаточности замыкательной функции кар-

дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого 
в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' 
характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном, 
положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­

ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­

рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности 
кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без 
рвотных движений. 

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-' 

тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях -—" 
вследствие образования пептической стриктуры пищевода. 

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище-.; 

вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который 
в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­
вода. • --г 

№ 

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается 

у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­

мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­

течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. 

У ряда больных единственным проявлением заболевания быва­

ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­

стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­

стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­

ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить 

анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­

лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966). 

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного 

отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­

ны ниже. 

Симптом 

Ухудшение состояния 

в горизонтальном 

положении 

Сердцебиение 

Кашель 

Дисфагия 

Тошнота, рвота 

Боли в спине 

Лихорадка 

Кровохарканье 

Частота 

88 

83 

47 

40 

21 

16 

16 

13 

Симптом 

Одышка 
Кровотечение 

Боли в плече, руке 

Стенокардические боли 

Боли в шее, ушах 

Регургитация 

Бронхит 

Астматические присту­

пы 

Пневмония 

Частота 

% 
13 

11 

8 

5 

3 

23 

35 

16 

16 

У некоторых больных во время сна желудочное содержимое 

попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­

ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, 

язычка, верхних сегментов). 

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвег> 

стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется 

при горизонтальном положении больного вследствие затекания 

желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути. 

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые 

описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных 

случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­

лей в эпигас тральной области, дисфагия, усиленное слюноотде­

ление. 

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­

го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой 

двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­

жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у 

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% 

больных. 

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101