Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 26

Т а б л и ц а 2 

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА  А Х А Л А З И И  К А Р Д И И , ДИФФУЗНОГО 

СПАЗМА И  Г И П Е Р Т О Н И Ч Е С К О Й  А Х А Л А З И И (SANDERSON е. а., 1967) 

Симптом 

Боли 

Непроходимость 

пищевода 

Регургитация 

Задержка пищи 

Нервные симпто­

мы 

Рентгенологиче­

ски: 

диффузная дила-

тация пищевода 
сегментарный 

спазм 

Ахалазия 

Нехарактерны 

Всегда 

Характерна 

Часто 

Нехарактерны 

Характерна 

Необычен 

Диффузный 

спазм 

Характерны 

Случайна 

Редко 

Никогда 

Характерны 

Никогда 

Часто 

Гипертоничес­

кая ахалазия 

Часто 

Случайны 

Случайна 

Характерен 

Рентгенологически отмечаются усиленные перистальтиче­

ские волны, разделяющие пищевод на сегменты. Пищевод как 

бы перерезан циркулярными сокращениями, между которыми 

его стенки расширены, что дает картину нитки бус. Расширения 

могут быть неправильной формы. Размеры поражения пищевода 

различны, примерно у 65% больных бывает поражена только 

его нижняя треть. При вторичном сегментарном спазме прово­

дят лечение основного заболевания. Обязательным является на­

значение спазмолитиков. В наиболее упорных случаях выполня­

ют операцию Геллера. 

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА 

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера впервые описана 

Asherson (1950). Она встречается у больных неврозом, чувст­

вительных к психическим травмам. Чаще всего страдают женщи­

ны в возрасте от 18 до 30 лет с невротическими и истероидными 

проявлениями в анамнезе. Belsey (1966) считает, что состояние, 

обозначавшееся в прошлом как globus hustericus, в действитель­

ности является ахалазией верхнего пищеводного сфинктера. 

Заболевание начинается внезапно. У здоровых людей возни­

кают чувство сдавления в горле и невозможность проглотить 

даже слюну, загрудинные боли, кашель, рвота, резкое беспокой­

ство, возбуждение, чувство страха. Вначале приступы носят, 

кратковременный характер, но в ряде случаев становятся посто­

янными, при этом ухудшается проходимость пищи. Для предот­

вращения приступов больные пытаются принимать только 

жидкую пищу. В таких случаях резко затруднен прием пищи. 

При больших глотках и быстрой еде пища может выбрасывать-

96 

ся через рот и нос. Больной вынужден принимать небольшие 

количества жидкой пищи и то с большими усилиями. Со време­

нем в результате расширения нижней части глотки возникает 

одностороннее или двустороннее вздутие на шее. 

Различают две формы ахалазии верхнего сфинктера (Terra-

col, Sweet, 1958). Первая динамическая нервно-мышечная фор­

ма характеризуется поражением интрамуральных нервных ган­

глиев. Вначале кратковременный спазм переходит в постоянную 

контрактуру перстневидно-глоточной мышцы. Вторая форма — 

пассивная миопатическая, или интерстициальная. При этой 

форме в мышцах обнаруживается диффузный интерстициаль-

ный фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия в связи с на­

ступающей полной непроходимостью пищевода. 

Рентгенологически, особенно в боковой проекции, отмечается 

дефект наполнения, обусловленный спазмированной перстневид­

но-глоточной мышцей, наполнение грушевидных синусов, ра­

стяжение глотки контрастной массой. Бариевая взвесь узкой 

струйкой проходит в пшцевод. При наличии ахалазии верхнего 

сфинктера из-за повышенного давления в ряде случаев возни­

кает глоточно-пищеводпый дивертикул вследствие выпадения 

слизистой оболочки в щель между пищеводом и глоткой. Эзофа­

госкоп ически определяется выступающая в просвет пищевода 

поперечная ригидная складка, которая может даже не расслаб­

ляться при введении эзофагоскопа. 

Консервативное лечение (атропин, амилнитрит, но-шпа) 

оказалось эффективным при начальных стадиях заболевания. 

Применяют также инъекции новокаина в подслизистый слой в 

области спазма. При безрезультатности консервативного лече­

ния прибегают к оперативному лечению. Первая попытка опе­

ративного лечения «спазматической дисфагии» принадлежит 

Rogers (1935), который с успехом выполнил двустороннее уда­

ление верхнего шейного симпатического узла. Kaplan (1951) 

произвел рассечение перстневидно-глоточной мышцы при дис­

фагии бульбариого происхождения. Широкое распространение 

миотомия m. criootpharyngeus при его ахалазии получила после 

работ Sutherland (1962), выполнившего 10 таких операций, и 

Belsey (1968), осуществившего 18 операций. Операция заключа­

ется во внеслизистом рассечении перстневидно-глоточной мыш-

Цы посредине по задней поверхности пищевода и глотки. Разрез 

длиной 5—6 см частично захватывает на 1—2 см нижний сжи-

матель глотки. Предложение Lund (1965) рассекать мышцу с 

двух сторон не было поддержено специалистами. 

В заключение следует сказать, что проблема функциональ­

ных заболеваний пищевода, их этиологии, классификации, ле­

чения еще далека от окончательного решения. Периодически 

появляются сообщения о новых видах этой патологии («ахала-

•шя без ахалазии» и др.), поэтому вопросы функциональных за­

болеваний пищевода требуют дальнейшей разработки. 

7 Заказ № 1669 

VII.  Г Р Ы Ж И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. 

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ 

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют 

еобой смещение желудка и других органов брюшной полости в 

г

РУДную полость через расширенное пищеводное отверстие. 

Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и малоизвестная ранее 

эта патология в последние годы перестала быть редким заболе­
ванием. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диа­
фрагмы привлекают пристальное внимание врачей различных 

специальностей. У 5—15% больных, подвергшихся рентгеноло­
гическому обследованию по поводу заболеваний желудочно-ки­
шечного тракта, обнаруживается грыжа пищеводного отверстия 
диафрагмы (Е. М. Каган, 1968; Jonson е. а., 1969). В пожилом 
возрасте этот процент достигает 50 (Stein, Finkelstein, 1960). 
Заболевание чаще встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и 
преимущественно у женщин. По данным Urschel и Paulson 

(1967), 60% больных составляют женщины. Maratka (1967) 

указывает, что у женщин грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин. Согласно 
данным Moersch (1962), в США число больных с грыжей пище­
водного отверстия диафрагмы достигает 10 млн. 

В возникновении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 

ведущую роль играют нарушения фиксации кардии и ее замы-
кательной функции. Способствующим фактором является по­
вышение впутрибрюшного давления, которое возникает при 
ожирении, асците, беременности (у 18% повторно беременных 
находят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), длитель­
ном кашле, рвоте. Имеет также значение слабость сухожильно-
связочного аппарата, более выраженная в пожилом возрасте. 
Особую роль отводят ослаблению и растяжению пищеводно-диа-
фрагмальной мембраны, которая у здорового препятствует сме­
щению кардии вверх. При повышении впутрибрюшного давле­
ния увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через ко­

торое кардия смещается в грудную полость, укорачивается 

абдоминальный отдел пищевода, выпрямляется угол Гиса. Пе­
ремещению кардии способствует отрицательное давление в груд­

ной полости. Пищеводно-диафрагмальная связка растягивается, 

98 

возрастает боковая тяга на степкп пищевода, нарушается функ­

ция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко 
нарушается замыкательная функция карднн, создаются благо­

приятные условия для забрасывания желудочного содержимого 

пищевод и возникновения рефлюкс-эзофагита. Вместе с тем 

образующиеся в результате пептического эзофагита спастиче­
ские сокращения пищевода или его рубцовое укорочение спо­
собствуют увеличению и фиксации грыжи пищеводного отвер­
стия. Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 
и рефлюкоэзофагит взаимодействуют по принципу взаимного 

отягощения. 

К л а с с и ф п к а ц и я. Основу всех современных классифика­

ций составляет классификация Akerlund (1926), Postlethwait и 

Sealy (1961). Авторы выделили три основных типа грыж пище­
водного отверстия диафрагмы: 

1. Скользящая грыжа. Встречается почти у 90% больных с 

грыжами пищеводного отверстия. В этом случае кардия лежит 
выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изме­
няются соотношения между пищеводом и желудком, резко на­
рушается замыкательная функция кардии. 

2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 

5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет свое­
го положения, а через расширенное отверстие выходят дно и 

большая кривизна желудка. 

3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание 

встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно 
встречается в сочетании со скользящей грыжей и является след­
ствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процес­
сов в стенке пищевода. 

Б. В. Петровский и Н. Н. Капшин (1962) предложили рас­

ширенную классификацию с учетом выпавшего органа. 

1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего типа. 

Пищеводная грыжа пищеводного отверстия. 
Кардиальная грыжа пищеводного отверстия. 

Кардпалыш-желудочная грыжа пищеводного отверстия. 

Грыжа пищеводного отверстия параэзофагеалыюго типа. 

Фундальная грыжа пищеводного отверстия. 

Антрапьная грыжа пищеводного отверстия. 

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная 

или толстокишечпая). 

4. Кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия (со­

четание кишечной грыжи с той или иной формой больших грыж, 
образованных желудком). 

•). Сальниковая грыжа пищеводного отверстия. 

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия. 

1. Субтоталыю-желудочная грыжа пищеводного отверстия. 

2. Тотально-желудочная грыжа пищеводного отверстия. 

IV. Короткий пищевод. 

1. 
2. 
3. 

П. 

1. 

9 

7* 

9*