Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 24

15. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петров­

скому. Законченный вид операции. 

Резекция суженного участка пищевода. Мысль о резекции 

суженного участка пищевода с наложением пищеводно-желу-

дочного анастомоза впервые высказал Rumpel (1897). Попыт­

ки Rumpel (1898) и Bier (1920) окончились неудачей. Для 

предупреждения рефлюкс-эзофагита, который развивается 

после резекции пищевода и кардии, Wangensteen (1951) 

предложил резецировать нижнюю треть пищевода и прок­

симальную часть желудка с пилоропластикой. Операция не 

предупреждала рефлюкс-эзофагита и была оставлена. В по­

следующем для предупреждения рефлюкс-эзофагита Ме-

rendino (1955) при резекции кардии использовал интер­

позицию сегмента тонкой кишки длиной 10—12 см на со­

судистой ножке. Raia (1970) сообщил о 34 аналогичных опера­

циях; у 30 больных были получены отличные результаты; у од­

ного больного возник стеноз дистального анастомоза, у одного 

сохранилась атония пищевода. После операции умерло 2 боль­

ных от недостаточности швов. В последние годы разрабатыва­

ется интерпозиция толстой кишки (И. П. Кролевец, 1962). 

Bergan и Bie (1963) с успехом использовали для интерпозиции 

илео-цекальный угол при ахалазии кардии. Толстокишечную 

вставку применили Couto и Aldrovando (1966). Однако, по на­

шему мнению, эти операции не могут иметь широкого распро­

странения в связи с опасностью недостаточности пищеводного 

анастомоза. 

Е. И. Захаров (1957) предложил перемещать нижний отдел 

пищевода в фундальный отдел желудка с целью создать новую 

кардию и предупредить развитие рефлюкс-эзофагита. В. И. Со-

«8 

V^£ P' 

16. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой. 

1—миотомия; 2— подшивание передней стенки желудка к краям рассечен­

ных мышц пищевода; 3 — законченный вид операции. 

ловьев (1968) сообщил о 32 операциях по Захарову. Отдален­

ные результаты изучены у 29 больных, хорошие исходы выяв­

лены у 22 больных, удовлетворительные — у 6 и неудовлетвори­

тельные — у одного больного. После операции умерло 2 боль­

ных. 

В крайне тяжелых случаях, в запущенных стадиях ахалазии 

кардии, осложненной язвенно-геморрагическим эзофагитом, не­

которые хирурги начали применять удаление почти всего пи­

щевода с последующей эзофагопластикой тонкой или толстой 

кишкой. Бразильский хирург Camara Lopes (1955) получил 

хорошие результаты у 100 больных, которым он выполнил суб­

тотальную эзофагэктомию с загрудинной пластикой пищевода 

желудком. Эзофагогастроанастомоз накладывался на шее. 

В. В. Уткин (1963) выполнил в первый этап мобилизацию, 

предгрудинное проведение толстокишечного трансплантата из 

правой половины толстой кишки с терминальным отделом под-

звздошной кишки и соединение трансплантата с желудком. На 

5-е сутки был наложен шейный анастомоз и отключен пищевод. 

Через 4 мес был удален грудной отдел пищевода. 

Обходные операции. Наиболее простой такой операцией яв­

ляется гастростома, примененная при ахалазии Dauber (1901). 

В настоящее время эта операция может применяться лишь у 

крайне тяжело больных с запущенными стадиями ахалазии для 

улучшения общего состояния с последующей радикальной опе­

рацией. 

Одно время для лечения ахалазии широко применялась эзо-

фагогастростомия, разработанная Heyrovsky (1913) и Grondahl 

(1916). Однако, как показало изучение отдаленных результатов, 

у 40—60% оперированных развивается тяжелый пептический 

эзофагит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз как самостоя­

тельная операция повсеместно оставлен. Rapant (1957) сочетает 

эзофагогастроавастомоз с резекцией желудка то Финстереру, 

что, однако, не предотвращает щелочного рефлюкса. De Barros 

Serra Doria и соавторы (1970) применили у 70 больных эзофа­

гогастроанастомоз по Grondahl и резекцию желудка по Ру, пре­

дупреждая кислотный (резекция) и щелочной (Y-анастомоз) 

рефлюкс-эзофагит. Kummel (1921) выполнил при ахалазии 

следующую обходную операцию. В первый этап он пересек пи­

щевод над кардией и наложил эзофагоеюноанастомоз, а мобили­

зованный желудок провел подкожно на шею с наложением шей­

ной гастростомы. Через 2 мес был наложен шейный пищеводно-

желудочный анастомоз. Barrett (1949) предложил накладывать 

чэбходной эзофагоеюноанастомоз конец в конец с выключением 

желудка из пищеварения в тяжелых случаях пептического эзо-

фагита. О данной методике сообщает также Aguirre (1970). Он 

считает методом выбора в функциональной стадии ахалазии при 

положительной пробе с амилнитритом и расширение пищевода 

I—II стадии операцию Геллера. При расширении пищевода 

90 

j Л—IV стадии и отрицательной пробе с амилнитритом приме­

няет эзофагоеюноанастомоз с анастомозом по Ру. Aguirre выпол-

в

ил 7 подобных операций. В отдаленные сроки до 10 лет у 

6 больных получены вполне удовлетворительные результаты. 

По нашему мнению, при I и II стадиях ахалазии кар дни, как 

уже указывалось выше, следует применять кардиодилатацпю, 

при 1П и IV стадиях заболевания основной должна являться 

эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя 

пищевода по одной из описанных выше методик. В тех случаях, 

когда имеются тяжелые поражения слизистой оболочки (язвен­

ный эзофагит), показана резекция кардии с наложением пнва-

гинационного пищеводно-желудочного соустья и пилоропластп-

кой. Характер и результаты оперативных вмешательств, выпол­

ненных нами при ахалазии кардии, представлены в табл. 2. 

Таблица 2 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ 

Операция 

По Гейровскому 

» Геллеру 

» Петровскому 

Гастростомия 

По Готтштейну в модификации Ша­

лимова 

То же с резекцией желудка при яз­

ве двенадцатиперстной кишки 

То же с проксимальной ваготомией 

при язве двенадцатиперстной кишки 

Резекция кардиального отдела пище­

вода 

И т о г о 

Всего 

боль­

ных 

6 

5 

8 

1 

63 

4 

1 

2 

190 

Число больных, оперирован­

ных с результатами 

хорошим

и 

2 

5 

8 

1 

58 

4 

2 

80 

удовлетвори

­

тельным

и 

1 

2 

1 

4 

плохим

и (пеп

-

тически

й эзо

­

фагит

) 

3 

1 

4 

рецидиво

м 

2 

2 

У большинства оперированных больных (73 из 90) была  I I — 

III стадия заболевания. Результаты оперативных вмешательств 

прослежены в сроки до 10 лет. 

В заключение следует сказать, что оперативное лечение аха­

лазии кардии следует проводить дифференцированно с учетом 

стадии заболевания, изменений слизистой оболочки пищевода, 

а также последствий проведенных в прошлом кардиодилатаций 

(выраженные рубцовые изменения). 

91