Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 22

так и трансторакальным доступом. Schaldemose (1916) предло­

жил производить циркулярную миотомию, Mattos (1938) иссе­

кать полоску мышечной оболочки пищевода. Стремясь наибо­

лее полно выделить суженный участок из мышечного футляра, 

С. В. Гейнац в 1949 г. выполнил тотальную демускуляризацию 

суженного отдела пищевода с окутыванием слизистой оболочки 

сальником. За рубежом аналогичную операцию впервые произ­

вел De Oliveira (1955). Fontaine (1961) сочетал операцию Гел­

лера с левосторонней спланхэктомией. 

В последнее время ряд хирургов при резко выраженной 

дилатации и удлинении пищевода для улучшения опорожнения 

пищевода применяют в дополнение к операции Геллера иссе­

чение мышечного слоя пищевода на всем протяжении внутри-

грудного отдела его. Об эффективности этой операщш сообщают 

Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969). 

Техника эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Производят 

верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную 

связку печени. Нижнюю диафрагмальную вену прошивают дву­

мя лигатурами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересе­

кают между ними. Диафрагму рассекают кверху на 4—5 см. Ту­

по выделяют пищевод до расширенной его части и берут на дер­

жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода до слизистой 

оболочки от расширенной части его до перехода в желудок. 

Ориентиром последнего является появление подслизистых вен, 

расположенных больше перпендикулярно к разрезу, под коль­

цевой мускулатурой желудка. Таким же образом разрез произ­

водят и на задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе не 

зашивают. Диафрагму ушивают. 

Важным условием успеха операции Геллера является пол­

ное рассечение всего мышечного слоя пищевода, особенно цир­

кулярных мышечных волокон, и достаточная (не менее 8— 

10 см) длина рассечения мышц. Для более полного пересечения 

циркулярных мышц и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) 

предложил выполнять миотомию на пальце, введенном через 

отверстие в желудке. В последующем появились аналогичные 

предложения других хирургов. Hardaway (1954), В. И. Колесов 

(1961) производят аналогичную операцию трансторакальным 

путем. Wangensteen (1951) использует с этой же целью баллон, 

введенный через отверстие в желудке. Pemberton, Norodik, 

Dortemann, Gschnitzer (1962) вводят баллон через рот. 

Отрицательными чертами операции Геллера являются воз­

можность рецидива заболевания вследствие неполного рассе­

чения циркулярных мышц или вторичного рубцевания; образо­

вание дивертикула пищевода; возможность незамеченного по­

вреждения слизистой оболочки пищевода; развитие рефлюкс-

эзофагита. 

Наибольшим опытом в применении этой операции обладает 

клиника Мейо, в которой с 1953 по 1967 г. было выполнено 

80 

1906 операций. Улучшение состояния отмечено у 83,6%, изме­

нений не выявлено у 11,6% больных. Летальность составила 
j4%- Из наблюдений выпало 3,4% оперированных (Ellis, 01-
sen, 1969). Частота рефлюкса -колеблется от 1 до 35%, однако 

н

е у всех больных с рентгенологически определяемым рефлюк-

с

оы возникает эзофагит. 

Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофагита D'Allaines, 

Santy (1949), Lortat-Jacob (1953) дополняют миотомию по 
Геллеру эзофагофундопексией; Rosetti (1963) укрепляет запи-
рательный аппарат кардии после операции Геллера с помощью 

фундопликацпи по Ниссену. 

Gottstein (1901) предложил после рассечения мышечного 

слоя кардии и пищевода до слизистой сшивать его поперечно. 
Впервые эта операция была выполнена Girard (1915). Мы счи­
таем, что такая операция удачно решает задачи оперативного 

лечения ахалазии пищевода и применяем ее в модификации 
А. А. Шалимова (1958). 

Техника эзофагокардиомиопластики по Готтштейну — Ша­

лимову. Применяют верхне-срединную лапаротомию. Мобили­

зуют нижний отдел пищевода с рассечением левой треуголь­
ной связки, нижней диафрагмальной вены и самой диафрагмы 

кпереди на 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расширенной 
части, берут его па марлевую держалку и подтягивают 

кпереди. На всем протяжении суженной части пищевода 

с переходом на расширение рассекают стенку пищевода 
до слизистой оболочки. Осторожность требуется в рассечении 
круговых мышц у места перехода пищевода в желудок, под 
которым лежит венозное сплетение, имеющее значительное ко­
личество поперечно расположенных вен. Ниже этого места прод­

левать разрез на желудок нельзя, так как это может привести к 

недостаточности кардии. Ножницами и тупфером высвобождают 
слизистую оболочку на протяжении раны пищевода на половину 
или

  2

/

3

 окружности (рис. 9). Пальцем, инвагинируя стенку же­

лудка, проверяют проходимость кардии. Если ранится слизистая 
оболочка, рапу ушивают тонким кетгутом или шелком, жела­

тельно атравматической иглой. На края мышечной оболочки в 

поперечном направлении накладывают шелковые швы, один из 

которых посередине П-образный. Швы затягивают поочередно; 

шов получается в поперечном направлении к оси пищевода 

(рис. 10). Диафрагму частично ушивают, и стенку желудка 

фиксируют к краям диафрагмы выше кардиопластпческого 

ш

в а , уменьшая натяжение швов и производя одновременно 

Диафрагмофундопексню (рис. 11), что имеет значение в профи­
лактике рефлюкс-эзофагита (рис. 11). 

Поскольку при эзофагокардиомиопластпке не исключается 

возможность рецидива, были разработаны различные варианты 
этой операции. В 1932 г. И. М. Чайков предложил закрывать 
мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника. 

6 Заказ № 1669 81 

9. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. 

1 — рассечение мышц; 2— выделение слизистой оболочки 

10.  Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. Ушивание 

мышечного дефекта. 

11. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. Подшивание 

дна желудка к диафрагме. 

В 1961 г. В. И. Колесов предложил применять с этой целью ло­

скут сальника на ножке. 

Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по Колесову. 

Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Пересе­

кают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру. 

Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафрагмы, 

вскрывают брюшную полость. В плевральную полость извлека­

ют дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в 

центре которого вскрывают желудок. Через этот разрез в пище­

вод проводят палец; кисет затягивают. Над пальцем производят 

миотомию. Затем палец извлекают, завязывают кисетный 

шов, накладывают второй ряд узловых швов. Желудок погружа­

ют в брюшную полость. Из брюшной полости извлекают прядь 

неизмененного сальника, который вшивают в мышечный де­

фект пищевода (рис. 12). Затем восстанавливают целость диа-

фрагмальной ножки, не нарушая кровоснабжения сальника. 

Грудную клетку ушивают наглухо. 

Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал методику эзофа-

гокардиофренопластики, используя лоскут диафрагмы на ножке. 

Эзофагокардиомиотомия с френопластикой по Петровскому. 

Осуществляют левостороннюю торакотомию по седьмому меж 

реберью. Рассекают медиастинальную пленру, тупо выделяю 

пищевод, берут его на марлевую держалку. Пересекают леву 

ножку диафрагмы. В вертикальном направлении разрезом 8 

10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевод 

с продлением разреза вниз на кардию. Тупым путем отодвигают 

края мышечных разрезов в стороны, освобождая передню: 

84