Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 21

Лечение. Консервативное лечение ахалазин кардии вклю 

чает диетическое лечение, медикаментозное и кардиодилатацию. 

Пища больного с ахалазией кардии должна быть размель­

ченной или кашицеобразной, химически щадящей с достаточ­

ным количеством белков, витаминов, полноценной по количе­

ству калорий. Медикаментозное лечение при ахалазин кардии 

дает лишь временный эффект. Имеет значение применение ви­

тамина В], физиотерапевтических процедур. Препараты, сни­

жающие тонус блуждающих нервов (атропин и др.), приводят 

лишь к усилению спазма кардии. Они оказывают болеутоляю­

щее действие, связанное с параличом мускулатуры самого пи­

щевода. Папаверин вызывает антиперистальтику. 

В настоящее время для лечения ахалазии кардии применя­

ют два основных метода — кардиодилатацию и оперативное ле­

чение. 

К а р д и о д и л а т а ц и я . Первая попытка бескровного рас­

ширения кардии принадлежит Willis (1679), который приме­

нил буж, изготовленный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg 

и Russel предложили для форсированного расширения кардии 

дилататор, состоящий из зонда и баллона. Однако этот метод 

лечения получил распространение лишь после работ Plummer 

(1908—1912), предложившего гидростатический дилататор, и 

Stark (1924), разработавшего и применившего в клинике рас­

ширитель с раздвижными металлическими лоиастямп. В по­

следние годы широко применяется пневматический кардиоди-

лататор типа Сиппи, с помощью которого можно создать равно­

мерное давление на всю суженную зону. Преимущество метал­

лических кардиодилататоров состоит в том, что они позволяют 

контролировать рукой сопротивление кардии во время дилата-

ции. В СССР применяются пневматический дилататор и метал­

лический кадиодилататор типа Штарка, изготовленный на за­

воде «Красногвардеец». В 1964 г. М. И. Коломийченко и 

Г. В. Зражва разработали оригинальный пневмогидрокардиоди-

лататор. Г. Д. Вилявин (1971) предложил динамометрический 

расширитель, позволяющий производить дозированное расши­

рение, что предупреждает повреждение пищевода. 

Методика кардиодилатации. За полчаса до начала дилата-

ции больному вводят 1 мл 1—2% раствора промедола и 1 мл 

0,1% раствора атропина. Затем выполняют местную анестезию 

путем смазывания носоглотки и корня языка, верхнего пище­

водного сфинктера 1% раствором дикаина. Г. Д. Вилявин с со­

авторами (1971) используют для местной анестезии смесь 10% 

раствора новокаина и 5% раствора уротропина. Прополоскав 

горло 30 мл раствора, больной выпивает мелкими глотками 

10 мл раствора. После наступления анестезии вводят и пра­

вильно устанавливают кардиодилататор. Положение его контро­

лируют рентгенологически. Затем в течение 10—20 мин произ­

водят расширение. При использовании дилататора Штарка рас-

76 

ывают бранши, при применении дилататора Плюммера в 

баллон под давлением 6—8 мм вод. ст. накачивают воду. Уже 

первого раза необходимо добиваться максимального расшире­

ния кар дии. Через 2—4 дня проводят повторные расширения. 

Общее число их колеблется от 1 до 7. 

Наибольшим опытом в применении кардиодилатации облада­

ет клиника Мейо. По данные Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. в 

клинике Мейо было выполнено 2364 дилатации. Отдаленные ре­

зультаты изучены у 456 больных. У 65% получены отличные и 

хорошие результаты, у 16% —удовлетворительные и у 19% — 

плохие В нашей стране кардиодилатацию применяют Г. Д. Ви-

лявин (1958, 1971), М. И. Коломийченко (1964, 1967), В. В. 

Уткин (1966) и ряд других специалистов. 

Мы считаем, что кардиодилатация показана лишь в^ первой 

и второй стадиях развития ахалазии, а также в третьей и чет­

вертой стадиях, когда операция и наркоз противопоказаны. 

Оперативное лечение дает хорошие результаты в третьей и чет­

вертой стадиях ахалазии и при редицивах после курса кардио­

дилатации. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е  а х а л а з и и  к а р д и и . 

в соответствии с изменениями представлений об этиологии и 

патогенезе этого заболевания менялись и методы оперативного 

вутетвие правильного понимания сущности заболе-

нормализовать нарушенную моторику пи-

привели хирургов к операциям на нервной си­

ле. Вмешательства на блуждающих нервах 

v,

 ifl

»jv]fopoHHHH ваготомия) оказались неэффективны-

t ftffSsk ^удшали состояние больных и поэтому были 

(ТЩО ЧОйтивлены. Противоречивыми были результаты 

ё£йпатэктомии и спланхэктомии (Alnor, 1959). Recalde (1932) 

Предложил удалять ауэрбаховское сплетение путем иссечения 

продольной мускулатуры пищевода, но и это также не дало 

эффекта. Безрезультатными оказались операции на диафрагме 

(Диафрагмокруротомия и хиатотомия). 

Операции, применяемые для лечения ахалазии, можно раз­

делить на следующие группы. 

I. Операции на расширенном пищеводе. 

1. Иссечение части стенки пищевода (Jaffe, 1897; Reisinger, 

2. Трансплевральная эзофагопликация (Meyer, 1911). 

3. Эзофагоэктомия с последующей пластикой (Camara Lo­

pes, 1955). 

4. Сегментарная резекция пищевода в сочетании с опера­

цией Геллера (Gaglia, Segal, 1962). 

5. Иссечение части стенки расширенного пищевода в соче­

тании с операцией Геллера (Nicks, 1968; Malm, Schwindt, 1969). 

П. Операции на суженном участке пищевода. 

А. Рассечение суженного участка. 

77 

1. Кардиомиотомия с инвагинацией кардии (Lotheissen, 

1935). 

2. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия (Gottstein, 1901; 

Heller, 1913; De Bruine Croeneweldt, 1918). 

3. Тотальная демускуляризация кардии (С. В. Гейнац, 

1947; De Oliveira, 1955). 

4. Внеслизистая эзофагокардиомиоэктомия (Mattos, 1938). 

5. Циркулярная миотомия (Schaldemose, 1910). 

6. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундошшкацией 

(Rosetti, 1963). 

7. Миотомия с пилоропластикой (Hawthorne, 1951). 

8. Миотомия с гастропексией (Sauermondt, Boerema, 1958). 

9. Миотомия с эзофагофундопексией для восстановления 

угла Гиса (D'Allaines, Santy, 1949; Lortat-Jacob, 1953). 

10. Миотомия на пальце, введенном через отверстие в же­

лудке, абдоминальным доступом (Г. Н. Амбрумянц, 1929), 

трансторакальным доступом (Hardaway, 1954; В. И. Колесов, 

1961). 

11. Миотомия внутригрудного и брюшного отдела пищево­

да (Ferguson, 1960). 

12. Миотомия на введенном через отверстие в желудке бал­

лоне, пилоропластика (Wangensteen, 1951). 

13. Миотомия на баллоне, введенном через рот торакальным 

доступом (Pernberton-Norodik), абдоминальным доступом (Dor-

temann, Gschnitzer, 1962). 

14. Миотомия с левосторонней спланхэктомией (Fontaine, 

1961). 

Б. Рассечение суженного участка с пластикой его. 

1. Кардиопластика по Марведелю — Венделю (Marwedel, 

1903; Wendel, 1910). 

2. Эзофагокардиомиопластика (Gottstein, 1901; Girard, 

1914). 

3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой: ло­

скутом диафрагмы (Б. В. Петровский, 1949), сальником (И. М. 

Чуйков, 1932; В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Суворова, 

1960; Rudler, 1951), лоскутом передней стенки желудка (Н. А. 

Захарова, 1961), аллопластика (Т. А. Суворова, 1959). 

В. Резекция суженного участка. 

1. Резекция кардии (Rumpel, 1897). 

2. Резекция кардии и нижней трети пищевода (Wangenste­

en, 1951). 

3. Перемещение кардии (Е. И. Захаров, 1957). 

4. Резекция кардии с интерпозицией сегмента тонкой или 

толстой кишки (Merendino, Dillard, 1955; Bergan, Bie, 1963; 

Couto, Aldrovando, 1966). 

III. Обходные операции. 

1. Эзофагогастроанастомоз (Heyrovsky, 1913; Grondahl, 

1916). 

78 

2. Обходная эзофагоеюностомия (Kunmmel, 1921; Barett, 

1949). 

3. Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Финстереру 

(Rapant, 1957). 

4. Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Ру (De Bar-

r 0

s SerraDoria, 1970). 

Для сокращения размеров пищевода был предложен ряд 

операций, направленных на уменьшение его просвета и длины. 

Jaffe (1897) предложил, a Reisinger (1907) выполнил иссечение 

расширенного пищевода. Meyer (1911) осуществил эзофагопли-

кацию путем инвагинации и гофрирования стенки пищевода. 

Для уменьшения длины внутригрудной части пищевода приме­

нялись резекция и инвагинация различных участков пищевода. 

Операции этой группы оказались малоэффективными и в само­

стоятельном виде в настоящее время не применяются. А. А. 

Бусалов (1960) прибегнул к эзофагопликации в дополнение к 

эзофагокардиофренопластике для улучшения опорожнения рез­

ко дилатированного пищевода. 

Большее распространение в хирургическом лечении ахала-

зии кардии получили различные операции на суженном участ­

ке пищевода, поскольку они устраняют препятствие для про­

хождения пищи в желудок. Впервые Martin (1901), наложив 

больному с ахалазией кардии гастростому, провел через нее 

нить с оливой и произвел «непрерывное бужирование кардии». 

В 1904 г. Miculicz осуществил трансгастральное расширение 

кардии. При этом производят гастротомию и пальцевое расши­

рение кардии до ширины 4—5 поперечных пальцев. Kiimmel 

(1920) предложил расширять кардию без вскрытия просвета 

желудка введением пальцев через инвагинированную стенку 

желудка. В 1903 г. Marwedel выдвинул идею о продольном 

рассечении всех слоев пищевода и кардии на протяжении 

7 см с последующим сшиванием раны в поперечном направле­

нии. Эту операцию впервые выполнил Wendel в 1910 г., но она 

не получила распространения из-за возникновения после нее 

рефлюкс-эзофагита и пептических язв пищевода. В 1913 г. Lot» 

heissen предложил для лечения ахалазии рассекать суженный 

участок через все слои и погружать его в просвет желудка. 

Наибольшее распространение в хирургическом лечении аха­

лазии кардии получили различные варианты внеслизистой 

эзофагокардиомиотомии. Идею этой операции, заключающейся 

в рассечении только мышечного слоя пищевода и кардии, впер­

вые подал в 1901 г. Gottstein. Впервые ее выполнил Heller в 

1913 г. Он рассекал мышечную оболочку до слизистой оболочки 

в

 суженном участке по передней и задней стенке. В последую­

щем были разработаны различные варианты миотомии по Гел­

леру. В 1918 г. De Bruin Groeneveldt предложил рассекать 

только переднюю стенку пищевода. В этой модификации опе­

рацию начали выполнять многие хирурги как абдоминальным, 

79