Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 20

Клиническая картина. Основными симптомами ахалази^ 

кардии являются дисфагия, срыгивание, загрудинные боли, 

наиболее ранним и характерным симптомом — дисфагия. Вна^ 

чале дисфагия носит преходящий характер, затем становится, 

постоянной. Обычно место задержки пищи при глотании рас4 

полагается в нижней части грудины. Задержка пищи появля-^ 

ется после приема нескольких глотков, по мере накопления 

содержимого в пищеводе. Во многих случаях дисфагия возни-i 

кает внезапно без видимой причины, иногда во время быстрой, 

торопливой еды. У этих больных удается выяснить связь дис-

фагии с каким-либо психическим переживанием, физическое 

травмой. В остальных случаях дисфагия нарастает постепенно. 

Первым симптомом обычно является ощущение тяжести в ниж­

ней части грудины после еды. Как правило, оно появляется 

после обильной, поспешной еды. Иногда легче переносится 

жидкая и полужидкая пища, в других случаях лучше проходит 

плотная пища. Большинство больных легче глотают теплую» 

или горячую пищу. Многие из них знают, какая пища для ни* 

более подходящая, скорость ее приема, количество необходимой 

жидкости во время еды и температуру пищи. Такие больные 

даже разрабатывают собственное меню. По мере прогрессирот 

вания заболевания больные вырабатывают различные приемы,! 

облегчающие прохождение пищи в желудок — заглатывание! 

воздуха во время еды, глубокие вдохи с натуживанием, запрог! 

кидывание головы назад, энергичная ходьба, подпрыгивание на 

месте. Однако в выраженных стадиях эти приемы помогают ма-J 

ло — часть пищи остается в пищеводе. У некоторых больныа 

в пищеводе скапливается до 2 л жидкости. 

Срыгивание пищи (регургитация) встречается у 70% боль-| 

ных с ахалазией кардии. В начальных стадиях заболевания рет 

гургитация появляется во время еды и вскоре после нее и край*, 

не мучительна для больного. Обычно этот симптом более выра^ 

жен в поздних стадиях заболевания, когда пищевод вмещае1 

иногда до 2 л жидкости. При этом некоторые больные срыги­

вают застойные с гнилостным запахом пищевые массы, приня­

тые несколько дней назад. Очень часто регургитация наблюдав 

ется во время сна. Г. Д. Вилявин с соавторами (1971) называв 

ют этот признак ахалазии симптомом «мокрой подушки»J 

Опасно попадание содержимого пищевода во время сна в дыха-^ 

тельные пути с последующим мучительным кашлем. Это за-j 

ставляет больных спать сидя. Характерным для таких случае! 

являются приступы ночного кашля — симптом ночного кашля 

С. А. Зеликович (1969) этот симптом отметил у 66% больныз 

Fish и Harrison (1962) обнаружили его у 89% больных. 

Чувство давления и боли за грудиной, возникающие вслед! 

ствие растяжения и спазма мускулатуры пищевода, также  я в | 

ляются одним из частых симптомов ахалазии кардии. Г. 

Вилявин с соавторами (1971) эти симптомы отмечали у 51,7 %| 

72 

tfisb и Harrison (1962) —у 67% больных. Иногда характер и 

ялизация болей напоминают стенокардию. В начальной ста-

f^x» заболевания боли носят спастический характер. Затем по 
'^«е расширения пищевода интенсивность болей уменьшается, 

Появляются тупые, распирающие боли за грудиной. При при­
соединении эзофагита боли носят жгучий характер. Б. В. Пет-

овский (1962), В. В. Уткин (1966) описали у больных с аха­

лазией кардип симптом сдавления средостения, который ха­
рактеризуется тахикардией, чувством удушья, набуханием шей­
ных вен, цианозом. При сдавлении возвратного нерва может 
появиться охриплость голоса, при сдавлении правого главного 

бронха — ателектаз правого легкого. 

Длительное нарушение питания приводит к исхуданию 

больного. Нередко наблюдается анемия, которая чаще всего 
возникает вследствие нарушений питания, но иногда она мо­
жет быть обусловлена хронической кровопотерей из воспален­
ной слизистой оболочки пищевода. 

Осложнения. По мере прогрессирования ахалазия кардии 

приводит к развитию ряда тяжелых осложнений — эзофагиту, 
изъязвлению пищевода, легочным осложнениям, раковому пере­
рождению. У большинства больных с ахалазией кардии имеют­
ся воспалительные изменения пищевода, выраженные в раз­
личной степени. Развитию этих изменений способствуют дли­
тельный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникнове­

ние в них гнилостных процессов с последующим инфицирова­

нием стенки пищевода и кровотечением. По данным Ellis и 
Olsen (1969), кровотечения отмечаются у 2,5% больных. 

В результате затекания в дыхательные пути содержимого 

пищевода часто возникают легочные осложнения: аспирацион-
ная пневмония, бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, брон­
хиальная астма. Частота легочных осложнений достигает 20% 

(Olsen, 1960). Особенно часто они бывают у детей. У больных 

с ахалазией кардии описаны случаи туберкулоидного легочного 
заболевания с определением быстрорастущих микобактерий в 
мокроте. Важным патогенетическим фактором является застой 

пищеводных масс в пищеводе. Аспирация пищи, содержащей 

жир, способствует размножению микобактерий и поражению 
легкого (Richter, Gruhn, 1969). 

Ахалазия кардии с длительным эзофагитом и задержкой пи­

щевых масс благоприятствует возникновению рака пищевода. 

Впервые случай возникновения рака на фоне ахалазии описал 

*agge (1872). С этого времени в зарубежной литературе пред­

ставлено 167 наблюдений рака на фоне ахалазии кардии. По 
Данным Б. В. Петровского и О. Д. Федоровой (1963), рак пище­

вода встречается у 2,8% больных с ахалазией. Частота этого 

осложнения колеблется от 1 до 20% (Just-Viera, Haight, 1969). 
Диагностика рака в таких случаях затруднена, так как из-за 

Дилатации пищевода изменения характера дисфагии наступают 

73 

поздно. Признаками возникновения опухоли являются потер 

веса, постоянная прогрессирующая дисфагия, нарастающе 

анемия. Интересно, что рак пищевода, возникающий на фон 

ахалазии, обычно поражает его среднюю треть п гистологиче 

ски представляет собой плоскоклеточный рак. По данным La 

gache (1970), рак пищевода может развиться и после восста 

новления проходимости кардии. 

К редким осложнениям ахалазии кардии относятся само, 

произвольный разрыв пищевода (Benedict, Grillo, 1962), обра­

зование пищеводно-трахеального и пищеводно-пищеводног 

свищей между коленами дилатированного пищевода (Knaue 

е. а., 1970). Описано также развитие токсических и ревматоид­

ных артритов у длительно болеющих ахалазией кардии. 

Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на 

данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофа-

гоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиме-

тикам. 

У большинства больных с ахалазией рентгенологическое-

исследование позволяет точно установить диагноз. Впервые 

правильный диагноз ахалазии кардии с помощью рентгеноло­

гического исследования был поставлен Rumpel в 1897 г. В на­

чальных стадиях при рентгенологическом исследовании имеют­

ся незначительное расширение пищевода, кратковременная

1 

задержка контрастного вещества в средней трети, некоордини­

рованная моторика в нижней трети пищевода, кратковременный 

спазм в области кардии. При этом кардия периодически откры­

вается и барий проваливается в желудок. В верхней трети да 

уровня дуги аорты перистальтика не изменена. Затем по мере 

прогрессирования заболевания увеличивается расширение пи­

щевода и увеличивается задержка контрастной массы. Пери­

стальтика в верхней трети пищевода не нарушена, в нижней: 

наблюдаются энергичные некоординированные мышечные со­

кращения. В выраженных стадиях пищевод равномерно на 

всем протяжении расширен в виде веретена. Область кардии 

резко сужена. Контуры сужения равномерные, гладкие, без 

дефектов наполнения. Рентгенологи описывают суженную кар-

дию как симптом «завязанного мешка», «конца сигары», «мы­

шиного хвоста». В запущенных случаях пищевод резко расши­

рен. Уже при обзорной рентгеноскопии отмечается расширение-

тени средостения. В пищеводе определяется уровень жидкости. 

Перистальтика пищевода отсутствует. Контрастная масса 

узенькой струйкой поступает в желудок. Пищевод может быть 

в виде мешка или имеет ряд изгибов, карманов. 

По мнению ряда авторов (И. Л. Тагер, 1947; А. В. Морген-

гптерн, 1962, и др.), характерным признаком ахалазии является 

уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка. 

В легких при ахалазии кардии могут быть пневмония, брон-

хоэктазы, ателектаз, фиброз легочной ткани, абсцесс легких. 

74 

В выраженных стадиях отмечается гипертрофия сердца. 

Серьезные затруднения возникают в тех случаях, когда аха-

лазия кардии является лишь симптомом рака кардии. Marshac 

я

 EHasoph (1957) выделили следующие рентгенологические 

признаки, характерные для рака кардии: 1) уменьшение и 

деформация газового пузыря желудка в сочетании с расширен­

ным нормально перистальтирующим пищеводом; 2) горизон­

тальное смещение абдоминального отдела пищевода; 3) сужен­

ный сегмент пищевода с ригидными стенками, который распо­

лагается над диафрагмой; 4) полная обтурация просвета 

кардии. Seaman с соавторами (1963) придают в таких случаях 

значение наличию мышечной активности расширенного пище­

вода и уровню расположения сужения по отношению к диафраг­

ме. Для дифференциальной диагностики используют также про­

бу Кона (больной выпивает залпом стакан жидкой контраст­

ной массы) и пробу Херста (заполнение пищевода до опреде­

ленного уровня). При ахалазии принятая контрастная масса 

•создает гидростатическое давление, что приводит к механиче­

скому раскрытию кардии; при опухоли эти пробы отрицатель­

ны. Эзофагоскопия при ахалазии кардии показана в сомнитель­

ных случаях для уточнения диагноза, для выявления ранних 

стадий ракового перерождения. Введение эзофагоскопа иногда 

бывает затруднено из-за выраженного эзофагита. Слизистую 

оболочку легче осматривать после промывания пищевода через 

зонд. При ахалазии слизистая оболочка состоит из поперечных 

складок, нависающих одна над другой, что затрудняет осмотр 

пищевода. 

В начальных стадиях слизистая оболочка пищевода измене­

на мало. В поздних стадиях пищевод дилатирован, удлинен, 

слизистая его оболочка становится грязно-серой, отечной, утол­

щенной, легко кровоточащей; местами наблюдаются изъязвле­

ния, покрытые беловатыми пленками. Кардия плотно закры­

та. Тяжелые воспалительные изменения в нижней трети пище­

вода делают необходимой биопсию для исключения малигни-

зации. 

Эзофагоманометрия при ахалазии кардии показывает, что 

как релаксация, так и сокращение ахалазического нижнего 

сфинктера нарушены. Раскрытия кардии в ответ на глотание 

часто совсем не наступает, а если и происходит, то оно непол­

ное, сегментарное. В начальных стадиях перистальтика пище­

вода сохранена в верхней трети пищевода, в поздних стадиях 

перистальтика пищевода отсутствует. 

С диагностической целью применяют пробу на чувствитель­

ность к парасимпатомиметикам (мехолиловая проба). Типич­

ным признаком является повышенная чувствительность муску­

латуры пищевода к холинергическим импульсам, поэтому вве­

дение 5—10 мг мехолила подкожно способствует сокращениям 

пищевода. 

75