Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 25

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА 

К заболеваниям этой группы относятся гипертония и недоста­

точность нижнего пищеводного сфинктера. Гипертония или 

спазм нижнего пищеводного сфинктера представляет собой 

единственный симптомокомплекс, к которому может быть при­

менен термин «кардиоспазм». При этом в отличие от ахалазии 

кардпп моторная функция всего пищевода нарушена в меньшей 

степени. В самостоятельное понятие гипертония нижнего пи­

щеводного сфинктера выделена Code и соавторами (1960). При­

чину, вызывающую спазм нижнего сфинктера пищевода, не 

всегда удается установить. Иногда он возникает при проглаты­

вании плохо пережеванной грубой пищи, иногда вследствие 

различных нервных потрясений. Развитию спазма нижнего 

сфинктера пищевода способствует эзофагит (Pedersen, 1972). 

Garrett (1969) выделяет три формы повышения функции 

нижнего пищеводного сфинктера: 1) гипертензивный сфинктер. 

Характеризуется очень высоким давлением (более 140 мм 

вод. ст. при баллонном методе), часто сочетается с диффузным 

спазмом пищевода; 2) гиперреактивный сфинктер, при котором 

усилено сокращение сфинктера после проглатывания с высокой 

амплитудой сокращения; может сочетаться с первой формой, но 

обычно связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или 

диффузным спазмом; 3) гиперконтрактильный сфинктер, про­

являющийся необычно длительным временем сокращения; мо­

жет сопровождаться повышенным давлением, гиперреактив­

ностью. Наблюдается при грыже пищеводного отверстия, диф­

фузном спазме. Pince с соавторами (1968) отметили, что |3-бло-

каторы вызывают усиленный ответ нижнего пищеводного сфинк­

тера. При этом происходит увеличение амплитуды и длительно­

сти сокращения. Prince высказал предположение, что р-блока-

да может быть этиологическим фактором гипертензивного 

или гиперконтрактильного сфинктера. 

Casella (1965) обнаружил изменения афферентных нервных 

волокон при диффузном спазме. Таким образом, нарушенная 

нервная проводимость либо афферентных, либо |3-адренергиче-

ских рецепторов может вызвать нарушения моторики пищевода 

и его нижнего сфинктера и в некоторых случаях обусловить мы­

шечную гипертрофию. 

Различают острый и хронический спазм нижнего пищеводно­

го сфинктера. Если при первом имеют место функциональные 

нарушения, то при втором присоединяются и органические из­

менения. При хроническом спазме отмечается резко выражен­

ная гипертрофия мышечной оболочки пищевода, преимущест­

венно кольцевого ее слоя. При пальпации этот участок резко 

уплотнен. Протяженность данного участка различная. При мик­

роскопическом исследовании выявляется умеренно выраженная 

круглоклеточная инфильтрация. 

92 

Клинически гипертония нижнего сфинктера проявляется 

дисфагней и глубокой жгучей загрудинной болью с иррадиацией 

вдоль грудины, в плечи, шею, затылок; часто боли напоминают 

приступ стенокардии. Иногда больной ощущает тяжесть в гру­

ди. Спазм может наступить во время еды, и ни усиленными гло­

тательными движениями, ни приемом жидкости пищу не уда­

ется протолкнуть в желудок. При хроническом спазме отмеча­

ется длительная перемежающаяся дисфагия. Постепенно 

возникает почти полная непроходимость для твердой пищи; у 

ряда больных гипертония нижнего сфинктера сочетается с на­

рушениями моторики других отделов пищевода (диффузный 

спазм, ахалазия верхнего сфинктера). 

Рентгенологически обнаруживается задержка контрастной 

массы в нижнем сегменте пищевода. Несмотря на активную пе­

ристальтику, контрастная масса в желудок не поступает и из­

вергается во время наступающих затем рвотных движений. Пе­

риодически нижний сегмент пищевода расслабляется и контра­

стная взвесь проникает в желудок. При хроническом спазме 

выявляются ограниченное сужение пищевода в наддиафраг-

мальном сегменте, задержка проходимости бариевой взвеси в 

желудок. При эзофагоскопии отмечается гиперемия слизистой 

оболочки пищевода в нижней трети с небольшим сужением его 

просвета. Эзофагоманометрия показывает высокое остаточное 

давление в зоне нижнего сфинктера: более 140 мм вод. ст. при 

баллонном методе и 40 см вод. ст. при применении метода от­

крытых катетеров. 

В плане лечения в острых случаях для снятия спазма при­

меняют атропин, амилнитрит. После этого назначают комплекс 

консервативных мероприятий (спазмолитики, седативные пре­

параты, общеукрепляющее лечение). В хронических случаях 

лечение начинают с дилатации. При неэффективности применя­

ют оперативное лечение, заключающееся в эзофагомиотомии. 

При сочетании гиперреактивного сфинктера с грыжей пищевод­

ного отверстия во время герниопластики выполняют миотомию. 

Синдром недостаточности нижнего сфинктера подробно опи­

сан в следующей главе. 

НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА 

К данной группе относятся диффузный и сегментарный спазмы 

пищевода. Диффузный спазм представляет собой клинико-рент-

генологический синдром, характеризующийся перемежающейся 

Дисфагией, загрудинными болями, неправильными сокращения­

ми всего пищевода и нормальной функцией сфинктеров. Впер­

вые эта патология была описана ВаШе в 1799 г. Первое точное 

клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp. 

При этом заболевании утолщена мускулатура двух нижних 

третей пищевода. Гистологическое исследование иногда выяв-

93 

ляет гипертрофию tunica muscularis mucosae за счет волокон 

круговых мышц, реже — гипертрофию продольных мышц. Lem-

mert (1960) описал пять форм мышечной гипертрофии нижней 

половины пищевода: 1) диффузную, 2) узловато-диффузную, 

3) локальную в нижнем сфинктере, 4) одиночные лейомпомы, 

5) диффузный лейомиоматоз. В более поздних стадиях отмеча­

ются разрастание соединительной ткани, лимфоцитарная, реже 

эозинофильная или плазмоклеточная, инфильтрация. Гистоло­

гическое исследование участков нижней трети пищевода пока­

зало генерализованные дегенеративные изменения в чувстви­

тельных волокнах блуждающего нерва. Имеется отчетливая раз­

ница в поражении мышц и нервов при диффузном спазме и 

ахалазии кардии. При ахалазии миофибриллы объединены в 

большие группы гладких мышечных клеток, рибосомы выпук­

лые; гладкие мышечные клетки часто увеличены или уменьше­

ны в размере. Окончания блуждающих нервов при ахалазии по­

ражены более локально. Полагают, что диффузный спазм пред­

ставляет собой результат повышенной реактивности на обычные 

раздражители. Диффузный спазм — это поражение афферент­

ной части рефлекторной дуги, ахалазия — эфферентной, мотор­

ной ее части (Casella, Ellis, Brown, 1965). 

Чаще всего диффузный спазм встречается в возрасте 40— 

60 лет, чаще у женщин. Основной жалобой больных являются 

загрудннные боли, наиболее выраженные в нижней трети гру­

дины и напоминающие собой боли при стенокардии, иррадп-

ирующпе в спину, лопатки, плечи, шею. Боли могут возникать 

в связи с психическими переживаниями, быстрой едой, питьем 

холодной или газированной воды. С появлением болей наруша­

ется глотание. В тяжелых случаях наблюдаются сильные боли,, 

выраженная дисфагия, приводящая к нарушениям питания. 

Рентгенологическая картина диффузного спазма выглядит* 

следующим образом. Первичная перистальтическая волна оста­

навливается на уровне дуги аорты. В это время просвет двух 

нижних третей пищевода пассивно расширяется барием. Зателг 

стенка пищевода диффузно сокращается, и барий проходит в 

желудок; видны участки сокращения, перемежающиеся с участ­

ками расширения пищевода. В то время, когда сокращаются 

нижние две трети пищевода, барий забрасывается и в прокси­

мальный отдел пищевода выше дуги аорты. Вторая волна пери­

стальтики смывает барий вниз, однако на уровне дуги аорты 

она останавливается, т. е. цикл повторяется. 

При эзофагоманометрии во время глотания амплитуда и про­

должительность кривой давления быстро увеличиваются, на 

большом протяжении пищевода волны сокращений возникают 

синхронно и повторно, с одновременным значительным и по­

вторным подъемом внутрипищеводного давления в различных 

участках пищевода. Нижний пищеводный сфинктер расслаб­

ляется нормально. 

94 

Консервативные меро­

приятия, включающие 

психотерапию, диету, пе-

роральный прием мест­

ных анестетиков, введе­

ние антихолинергических 

и транквилизирующих 

средств, применение папа­

верина, никотиновой кис­

лоты, дают временный эф­

фект. Rider с соавторами 

(1969) применили с успе­

хом у 9 больных дилата-

цию пищевода, направлен­

ную на перерастяжение 

внутрипищеводной муску­

латуры. 

В тяжелых случаях по­

казано оперативное лече­

ние. Biocca впервые в 

1956 г. применил при диф­

фузном спазме транстора- 17. Операция Биокка при диффуз-

кальную миотомию (15— ном спазме пищевода. 

20 см) пораженного участ­

ка пищевода до кардии (рис. 17). Об успешном исходе этой 

операции сообщили Matson и Bradshaw, Warning, Borger, Poka 

(1965). Belsey (1965) в одном случае диффузного спазма вы­

полнил миотомию от дуги аорты до кардии. 

Развитие эзофагоманометрии дало возможность дифферен­

цировать диффузный спазм и ахалазию кардии, но у ряда боль­

ных может быть сочетание этих двух заболеваний —  г и п е р т о ­

н и ч е с к а я  а х а л а з и я . При этом наблюдается отсутствие 

расслабления кардии, однако сохранена моторика пищевода. 

Сокращения пищевода и нижнего сфинктера одновременны. 

Перистальтика пищевода часто имеет значительную амплитуду, 

но не массивную и повторную, как при диффузном спазме 

(Bondi и соавторы, 1972). Лечение гипертонической ахалазии 

оперативное — эзофагокардиомиотомия. 

Для дифференциальной диагностики ахалазии кардии, диф­

фузного спазма и гипертонической ахалазии Sanderson и соавто­

ры (1967) предлагают следующие показатели (табл. 3). 

Сегментарный спазм (синдром Барсони — Тешендорфа) ча­

сто является следствием эзофагита, язвенной болезни, заболева­

ний желчных путей. Основная жалоба больных — внезапная и 

непостоянная дисфагия, возникающая через различные проме­

жутки времени — от нескольких дней до нескольких месяцев. 

Дисфагия сопровождается загрудинной болью, чувством сдавле-

ния за грудиной, диспепсическими расстройствами. 

95