Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 31

ножку диафрагмы. После этого завязываем провизорные швы и 
подшиваем к диафрагме дно желудка, располагая его спереди 
пищевода. При грыжах пищеводного отверстия, осложненных 
рефлюкс-эзофагитом, применяем фундопликацию по Ниссену. 

Всего нами прооперировано 43 больных с грыжей пищеводного 
отверстия диафрагмы с одним рецидивом, который был устранен 
с помощью операции Белей. 

Параэзофагеальная грыжа является более редкой патологи­

ей, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 

В этом случае пищеводпо-желудочное соединение располагается 

под диафрагмой, пищеводно-диафрагмальная связка хорошо 
выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна 
желудка смещаются в грудную полость рядом с пищеводом че­
рез расширенное отверстие пищевода. Содержимое нараэзофа-

геалыюй грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется 

грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячивание располагается 

не рядом с пищеводом, а отделено от него фиброзно-мышечными 
волокнами. Параэзофагеальная грыжа при увеличении размеров 
может сместить в средостение и кардию. В таких случаях гово­
рят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым 

грыжевого мешка могут быть тонкий и толстый кишечник, саль­

ник, селезенка. При бессимптомном течении параэзофагеальная 
грыжа может быть случайной находкой во время рентгенологи­
ческого исследования. В клинически выраженных случаях па­
раэзофагеальная грыжа проявляется симптомами сдавлепия 
или ущемления выпавших органов. Диагностика этих грыж не 
представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноско­
пии отмечается впутригрудное расположение газового пузыря 

желудка. Исследование желудка и кишечника с помощью конт­

растной массы позволяет точно определить содержимое грыже­
вого мешка. 

Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы 

ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному 
лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. 

При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выпол­
няется фундопликация по Ниссену. 

Короткий пищевод (brachyoesophagus) может быть врож­

денным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод пред­
ставляет собой аномалию развития, при которой происходит за­
держка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть 
желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинно­
го покрова; кровоснабжение ее осуществляется сосудами, отхо­
дящими непосредственно от аорты. Olson и Harrington (1948) 
из 220 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у 
4 /о отметили врожденпый короткий пищевод. Приобретенный 
Короткий пищевод является следствием тяжелого пептического 
эзофагита. Н. Н. Капшип и В. И. Чиссов (1969) обнаружили 
приобретенное укорочение пищевода у 10% больных с грыжей 

Ш 

22. Операция Белей. 

1 — первый ряд пищеводно-желудочных швов; 2 — второй ряд пищеводно-

желудочных швов; 3 — швы на ножки диафраимы; 4 — схема вновь создан­

ного клапанного механизма кардии. 

пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы подразделяют его 

па две степени: при I степени кардия фиксирована на 4 см 

выше диафрагмы; при II степени укорочение пищевода выра­

жено больше. Окончательный дифференциальный диагноз этой 

патологии возможен лишь во время операции. Клинически ко­

роткий пищевод проявляется симптомами тяжелого рефлюкс-

эзофагита. Оперативное лечение этой патологии связано с труд­

ностями низведения желудка в брюшную полость. Вопросы хи­

рургического лечения короткого пищевода рассмотрены в раз­

деле, посвященном пептическим стриктурам пищевода. 

112 

• ^ * 5 й / ; 

23. Операции на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. 

1 — по Латасту; 2 — ио Тупе; 3 — по Шалимову. 

8 Заказ № 1669 

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА 

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в 

пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудоч­

ного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его 

па слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудоч-

по-пищеводный рефлюкс и пептический эзофагит вызываются 

грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в ряде случаев реф­

люкс-эзофагит развивается и при отсутствии последней. 

Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к 

XVIII веку и принадлежат Hunter, который описал обнаружен­

ные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки 

пищевода. Как самостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит 

был выделен Quincke (1879). В отечественной литературе пер­

вое описание этой патологии принадлежит В. С. Розепбергу 

(1892). Lyall (1937) разделил пептшческие ззофагиты на две 

пру,ппы: 1) эзофаглты, возникшие вследствие забрасывания 

желудочного сока в пищевод, и "2) эзофагиты, развившиеся 

вследствие гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищево­

де. Много работал над решением этой проблемы Allison (1946, 

1951, 1956), которому и принадлежит термин «рефлюкс-эзо­

фагит». Автор подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с грыжа­

ми пищеводного отверстия диафрагмы. 

Barrett (1949) подробно описал синдром, названный впослед­

ствии его именем и включающий наличие очагов цилиндриче­

ского эпителия, выстилающего слизистую оболочку нижней по­

ловины пищевода, пептическую язву со стриктурой пищевода 

и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В последующем 

синдром Баррета подробно описали Burgess et al. (1971), Hage 

(1972),Pedersen (1973). 

Этиология и патогенез. В норме рефлюксу желудочного и 

кишечного содержимого в пищевод препятствует запирательный 

аппарат кардии и нижней трети пищевода. Хотя специальные 

анатомические исследования и не обнаружили в нижней трети 

пищевода анатомического сфинктера, в настоящее время счита­

ют, что в нижней трети пищевода имеется функциональный 

сфинктер. Манометрические исследования нижней трети пище­

вода показали, что па уровне пищеводно-желудочного соедине­

ния существует зона повышенного давления, которую и называ­

ют нижним пищеводным сфинктером. Протяженность этой зо­

ны 3 см. Последние исследования (Castell, 1970; Cohen, Lips-

chutz, 1970; Cohen, 1973) показывают, что функция этого сфинк­

тера находится под сложным неирогормональным контролем и 

тонус его повышается под воздействием гастрина, который в 

свою очередь выделяется под влиянием импульсов блуждающе­

го нерва. После ваготомии и антрумэктомии происходит ослаб­

ление замыкательной способности нижнего пищеводного сфинк­

тера. Однако сам по себе нижний пищеводный сфинктер не 

114