Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 16

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  д и а г н о с т и к а . Terra-

col и Sweet (1958) выделяют характерную триаду симптомов 

глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация старой пи­

щи, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при 

надавливании на глотку. Симптомы, вызываемые шейными ди­

вертикулами, широко варьируют в зависимости от их размеров 

и способности опорожняться. Небольшие выпячивания слизи­

стой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере 

увеличения дивертикула больной начинает ощущать слабые 

боли царапающего характера, чувство жжения, першения в 

горле, легкую дисфагию, незначительную саливацию, кашель, 

тошноту, неприятный запах изо рта. Во второй стадии, когда 

уже полностью сформировался дивертикул, симптомы зависят 

от степени его наполнения и опорожнения. Вследствие напол­

нения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, 

слышимые на расстоянии. По мере увеличения дивертикула по­

являются нарушения глотания. Это заставляет больных есть 

медленно, придавая определенное положение голове и шее. 

Иногда во время еды наступает внезапная остановка пищи. 

Bensaude и Gregoire описали так называемый феномен блока­

ды, характеризующий это состояние. Больной начинает делать 

усиленные глотательные движения, лицо его краснеет, возни­

кает ощущение удушья, полуобморочное состояние, и лишь рво­

та облегчает состояние больного. 

Наиболее яркая клиническая картина отмечается в третьей 

стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, 

регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, ле­

гочные осложнения. Резко увеличенный, переполненный пище­

выми массами дивертикул оттесняет кпереди и сдавливает 

пищевод, вызывая в ряде случаев даже полную его непроходи­

мость. Для облегчения глотания больные изменяют положение 

тела, головы, сдавливают шею руками. Периодически по мере 

накопления содержимого наблюдается срыгивание застоявших­

ся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные приуча­

ются опорожнять дивертикул, выдавливая его содержимое в рот 

или промывая дивертикул. Опорожнение дивертикула обычно 

приносит облегчение больному. При длительном застое появ­

ляются зловонный запах изо рта, диспепсические явления. 

При объективном осмотре в третьей стадии заболевания от­

мечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева мяг­

кой консистенции, уменьшающееся при надавливании. Иногда 

в нем определяется шум плеска (симптом Купера). 

Сдавлепие трахеи вызывает затруднение дыхания, сдавле-

ние возвратного нерва — охриплость голоса, сдавление круп­

ных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеп 

и головы. 

Регургитация и аспирация содержимого дивертикула явля­

ются причиной рецидивирующих бронхитов, пневмоний и даже 

58 

ссов легкого. Длительный застои вызывает также воспа-

тельный процесс в дивертикуле и окружающих тканях. 

ЛИ

 Диагноз глоточно-пищеводпого дивертикула основывается 

паяных рентгенологического исследования, которое должно 

^оводиться преимущественно в боковой проекции. Brombart и 

Todart (1963) различают рентгенологически четыре стадии раз­

вития глоточно-пищеводного дивертикула: 1) дивертикул по 

форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напо­

минает булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли­

вая пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод 
кпереди. 

Обычно уже при первых глотках бария в шейном отделе 

пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами. 

При больших дивертикулах контрастная масса вначале запол­

няет весь дивертикул и лишь затем продвигается по пищеводу. 

Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, 

поскольку рентгенологическое исследование позволяет точно 

поставить диагноз. 

Л е ч е н и е . Наиболее радикальным методом лечения являет­

ся оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, 

заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном 

положении, промывании дивертикула, постуральном его дрена­

же, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, 

применяют в очень редких случаях при наличии противопока­

заний к оперативному лечению. 

Впервые мысль об оперативном лечении глоточно-пищеводных ди­

вертикулов высказал Bell в 1830 г. Он предложил накладывать диверти-

кулостому для опорожнения дивертикула. В клинике эту операцию, хотя 

и безуспешно, выполнил Nicoladoni (1877). Идея удаления дивертикула 

принадлежит Kluge (1850), а попытку осуществить ее на практике пред­

принял Niehans (1884). Однако больной погиб от кровотечения из ниж­

ней щитовидной артерии. Первые удачные дивертикулэктомии были 

выполнены Wheeler (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). Girard 

(1896) предложил инвагинацию дивертикула кисетным швом. Стремясь 

ликвидировать полость дивертикула и предотвратить застой пищевых 

масс в нем, Liebl (1910) и Schmied (1912) фиксировали дно дивертику­

ла к мышцам глотки. В 1911 г. Goldmann предложил двухмоментиую 

резекцию дивертикула, выделяя вначале дивертикул, перевязывая ого 

шейку и тампонируя рану. Через 2 нед дивертикул удалили. В после­

дующем эту методику разрабатывал Lahey (1933). 

Mosher (1917), Seiffert (1937) и ряд других ларингологов разрабо­

тали эндоскопическую операцию для лечения глоточно-пищеводных ди­

вертикулов. Суть этой операции заключается в рассечении перегородок 

между дивертикулом и просветом пищевода. Операция не получила рас­

пространения,

  т а к  к а к  П

р

И  H e

g возможно повреждение крупных сосудов 

и

 возникновение медиастинита. В последнее время Dohlman (1960) вы­

полняет такую операцию, рассекая перемычку электрокаутером под ви­

зуальным контролем через специальный двойной ларингоскоп, одна 

«ранша которого находится в пищеводе, а вторая — в дивертикуле. 

Операцией выбора в настоящее время является одномомент­

ная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим обра­

зом. Делают разрез кожи по переднему краю левой грудино-

59 

ключично-сосцевидной мышцы, поскольку дивертикул обычно 

располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколь­

ко выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают 

ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для 

улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной же­

лезы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосуди­

сто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи 

и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом сле­

дует избегать травмы гортанного перва, располагающегося в 

пшцеводно-трахеальной бороздке. Затем обнажают заднюю по­

верхность пищевода и глотки. Как правило, глоточно-нищевод-

ные дивертикулы располагаются на уровне перстневидного 

хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула залегают расширен­

ные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Бере-

зов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих 

тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких за­

жима, между которыми шейку дивертикула пересекают и ди­

вертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения про­

света пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пи­

щевода, но и нельзя оставлять избытка стенки пищевода во 

избежание рецидива дивертикула. Слизистую оболочку ушива­

ют либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами 

с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула 

можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы 

отдаем предпочтение последнему аппарату, поскольку механи­

ческий шов, наложенный им, не сопровождается раздавлива­

нием тканей. После этого накладывают узловые капроновые 

швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 6). 

К липни швов (но не непосредственно на них!) пищеводной 

стенки подводят резиновый дренаж и рапу ушивают. 

Cornell и Swan (1966) предлагают другой менее травматич­

ный доступ для удаления пищеводно-глоточных дивертикулов, 

при котором меньше травма щитовидной железы, сосудисто-

нервного пучка шеи и возвратного нерва. Разрез начинают от­

ступя 2—3 см от левого сосцевидного отростка и проводят по 

заднему краю кивательной мышцы почти до уровня ключицы. 

М. platysma рассекают и раздвигают края раны, обнажают глу­

бокую шейную и превертебральную фасции. Последнюю рассе­

кают по ходу раны. После этого становится легко доступным 

шейный отдел позвоночника. Тупо выделяют пищевод. Единст­

венным образованием, с которым можно встретиться во время 

операции, является п. accessorius, проходящий в верхней части 

раны. Авторы прооперировали 21 больного без каких-либо ос­

ложнений. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней 

запрещается прием пищи и воды через рот. С 5—6-го дня боль­

ной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. 

Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализа­

ции обычно удовлетворительны. 

60 

По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим момептом 

•шикновении шейных дивертикулов является ахалазпя 

В B

crycopharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962; Belsey, 

?Qfi6 и ДР-)- ^ Р

я

Д

а

 больных во время оперативного вмешатель-

ва' отмечается выраженное утолщение этой мышцы, распо-

*

  г а Ю

щ е й с я обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим 

Jackson (1926) применяет дилатацию для устранения спазма 
мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению 
дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Об 
успешном применении этой операции сообщили Belsey (1966), 
Ellis (1969) и другие авторы. Belsey (1966) производит миото-

мию и дивертнкулэктомию только при больших дивертикулах 
с узкой шейкой. При небольших дивертикулах с широкой шей­
кой миотомию сочетают с дивертпкулопексией. 

Мы прооперировали 10 больных с пищеводно-глоточными 

дивертикулами с хорошими отдаленными результатами. И хотя 

в своей практике мы не применяли рассечения m. crycopharyn-
geus, все же считаем, что к этому предложению следует при­

слушаться и в случаях гипертрофии этой мышцы производить 
ее рассечение. 

Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих 

дивертикулов — эппбронхиальные, бифуркационные — указыва­

ет, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с 

бифуркацией трахеи. По мнению большинства авторов, в воз­
никновении бифуркационных дивертикулов ведущую роль иг­
рают спайки после различных воспалительных процессов в сре­
достении, вытягивающие конусообразно участок стенки пище­

вода. Если раньше причиной этих воспалительных изменений 
в средостении считали туберкулез (И. Т. Шевченко, 1950), то 

в настоящее время полагают, что не только туберкулез, но п 

различные неспецифические воспалительные процессы в сре­
достении, легких и плевре могут вызвать образование бифурка­
ционных дивертикулов. Э. Н. Ванцян (1964) отметил заболе­

вания легких и плевры у 45,5% больных. У ряда больных 

образованию бифуркационных дивертикулов способствуют на­
рушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы пред­
ставляют собой конусообразное выпячивание всех слоев перед­
не-правой пли передне-левой стенки пищевода. Так как дно 
дивертикула спаяно с трахеей, бронхами или другими органа­

ми средостения и располагается выше устья, задержка пище­
вых масс в нем наблюдается очень редко. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  д и а г н о с т и к а . Бифур­

кационные дивертикулы пе имеют характерной симптоматики, 

а

 в ряде случаев являются случайной находкой во время рент­

генологического исследования пищевода. В клинически выра­
женных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, 
боли в грудной клетке, отрыжку, срыгиванпе. Дисфагия при 
°Цфуркационпых дивертикулах в большинстве случаев выра-

61