Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 15

по данным Д. М. Багирова (1968), являются тяжелое обще! 

состояние больного (гнойный медиастинит, плеврит, перито 

нит, абсцессы обоих легких), кровотечение из области свище 

вого хода (распад опухоли, аррозия сосудов), четкий рентге­

нологический диагноз рака пищевода. 

К рентгеноэндоокопическим методам обследования больно­

го относятся рентгекоэзофагоскопия (Э. Н. Ванцян), ретро­

градная эзофагоскопия (Ю. А. Пытель) и ретроградная рент-

геноэзофагоскопия (Р. А. Тощаков и В. М. Араблинский) при 

наличии гастростомы, бронхоэзофагоскопия и бронхоэзофаго-

графия (Р. С. Саркисян и Ф. С. Фельдман). Основным пока­

занием к применению комбинированных методов исследования 

является диагностика не определяемых с помощью обычных 

методов исследования свищей. При этом после эндоскопии к 

месту патологических изменений подводят тонкий зонд, через 

который вводят контрастное вещество. Полученную картину 

фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда установить диа­

гноз помогает проба с питьем подкрашенной жидкости, которая 

при попадании в дыхательные пути окрашивает мокроту. Эту 

пробу можно сочетать с бронхоскопией. При маленьких сви­

щах для диагностики можно также применять рентгенокине-

матографию пищевода. 

Лечение. Диагноз пищеводно-трахеального или бронхиаль­

ного сшища является показанием к прекращению или резкому 

ограничению питания через рот. Для этого накладывают гаст-

ростому или проводят назотастральный зонд. В случаях сви­

щей, вызванных длительным нахождением в пищеводе ино­

родного тела, удаление последнего нередко приводит к закры­

тию свищевого хода. При свищах специфического происхожде­

ния осуществляют этиологическое лечение. При небольших 

свищах возможно местное применение прижигающих средств 

через эзофагоскоп. Однако ввиду незначительной эффектив­

ности консервативной терапии чаще применяют хирургиче­

ское лечение. Первую радикальную операцию при пищеводно-

бронхиальном свище выполнил в 1923 г. Sauerbruch. Опе­

ративные вмешательства при пищеводно-трахеальных и 

пищеводно-бронхиальных свищах разделяют на паллиативные 

и радикальные. К паллиативным операциям относят гастро-

стому и еюпостому. Как самостоятельные операции гастросто-

му и еюносгому применяют у больных раком в неоперабельных 

случаях. В большинстве случаев это единственная возможность 

облегчить страдания таких больных. 

Описаны единичные случаи радикальных операций при пи­

щеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах опу­

холевой этиологии. Б. В. Петровский получил в одном случае 

хороший результат после операции Торека с ушиванием де­

фекта бронха. Pen ton и Brantigan (1952) выполнили операцию 

Льюиса с одновременной резекцией трахеи при пищеводно-

54 

хеальном

  C B n I u e ?

 возникшем при раке пищевода. Операция 

прошла успешно. 

One и Rwong (1970) лечили оперативно 17 больных со 

злокачественными пищеводно-бронхиальнымп свищами. У 2 

больных были применены резекция пищевода с эзофагогастро-
анастомозом по Льюису и иссечение фистулы с ушиванием 
дефекта в главном бронхе с помощью свободного лоскута пе­

рикарда. Симптомы пищеводпо-бронхиального свища были 
полностью устранены, оба больных благополучно перенесли 
операцию и прожили после операции соответственно 9 и 6 мес. 

Из 5 больных, которым была применена резекция пищевода 
с одновременным езофагагастроанастомозом по Льюису п уда­

лением доли легкого, умерло четверо и лишь один больной 

прожил 11 мес после операции. В остальных случаях для вы­

ключения пищевода с успехом был применен двойной кишеч­
ный шунт. Пищевод пересекали на шее и в кардиальном отде­
ле; отверстие в желудке ушивали наглухо. Шейный 
отдел пищевода соединяли с желудком посредством тонкой 
кишки, проведенной подкожно. Абдоминальный отдел пищево­

да соединяли с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру. 

В большинстве случаев полностью исчезали мучительные ка­
шель, диофагия. Максимальная продолжительность жизни 
больных достигала 8 мес. 

Основным методом лечения доброкачественных пищеводно-

трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей является ис­
сечение свища с ушиванием отверстий в пищеводе, трахее или 
бронхах. Перевязка или прошивание механическим швом без 
иссечения свища не всегда радикальны. Описаны случаи ре-

канализации свища (Д. М. Багиров, 1968). Для укрепления 
линии швов используют плевру, аллопластические материалы, 
мышечную пластику. Во избежание недостаточности пищевод­
ных швов в течение первых 5—6 дней проводят парентераль­
ное питание или питание через зонд. При невозможности на­

дежно ушить воспалительно измененную стенку пищевода сле­
дует прибегать к гастростоме. При наличии грубых изменений 
со стороны легких одновременно удаляют пораженный участок 
лепного нплють до пульмонактомии. При свищах, вызванных 

дивертикулами пищевода, выполняют дивертикулэктомию с 
ушиванием отверстий в пищеводе и трахее или бронхах. Сви­
щи на почве химического ожога пищевода, сочетающиеся с 
Рубцовым сужением последнего, излечивают тотальной эзофа-
гапластикой. Трудные задачи стоят перед хирургом в случаях 
сочетания свища, рубцово суженного пищевода и деструктив­
ных изменений в легких. В таких случаях вначале следует 
наложить гастростому, затем как второй этап произвести то­
тальную эзофагопластику и уже потом резецировать поражен­
ный участок легкого и суженный отдел пищевода. 

V. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА 

Дивертикулы — одно из наиболее часто встречающихся добро­

качественных заболеваний иищевода. Первые описания дивер­

тикулов пищевода принадлежат Ludlow (1764) и Deguise 

(1804). Rokitansky (1840) разделил все дивертикулы пищево­

да на пульежшяые и тракциовные. Оя же подробно описал 

апибронхиальные дивертикулы, a Zenker (1877) — лульсион-

ные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глот­

ки, которые получили в последующем название пищеводно-

глоточных, или ценкеровских дивертикулов. 

Большинство зарубежных авторов (Terracol, Sweet, 1958; 

Postlethwait, 1961; Nissen, 1958, и др.) считают, что наиболее 

часто встречаются ценкеровские дивертикулы, далее идут ди­

вертикулы на уровне бифуркации трахеи и дивертикулы ниж­

ней трети пищевода. По статистическим данным отечествен­

ных авторов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965; А. А. Виш­

невский, Т. Т. Даурова, 1965; Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 

1968), на первом месте по частоте находятся дивертикулы 

уровня бифуркации, затем нижней трети и глоточно-шищевод-

ные дивертикулы. Дивертикулы пищевода наблюдаются обыч­

но в возрасте 40—60 лет и встречаются чаще у мужчин. У ряда 1 

больных дивертикулы пищевода сочетаются с грыжей пище- 1 

водного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, желчнока- 1 

менной болезнью. I 

Из большого количества классификаций дивертикулов пи- I 

щевода в практическом отношении наиболее удобна класеифи- I 

кация Yusbasic (1961), который разделяет их на три основные I 

группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, попранич- I 

ные) дивертикулы; 2) дивертикулы бифуркационного уровня; I 

3) эошфренальные дивертикулы. I 

Из других классификаций следует отметить клаесифика- I 

цию Terracol и Sweet (1958), которые считают, что истинные I 

дивертикулы располагаются над мышечными жомами пище- 1 

вода и поэтому распределяют дивертикулы на две группы: I 

1) кжстасфинктерные (пульсионные) дивертикулы — фарин- ] 

гонэзофагеальные и эпифренальлые; 2) несфшнктериые (трак- ] 

ционные) дивертикулы. 1 

56 1 

Глоточно-пищеводные (иенкеровские) дивертикулы. По во-

„

 0

 причинах возникновения глоточшьпищеводных дивер­

тикулов нет единой точки зрения. Можно выделить две основ­

ные теории. Первая была впервые сформулирована Zenker 

/4877) По его мнению, ведущим в возникновении шейных ди­

вертикулов является повышение внутршшщевадного давления, 

которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячива­

нию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки 

пищевода. Анатомические исследования показали, что в месте 

перехода глотки в пищевод, между нижним ежимателем глот­

ки и перстневидноглоточной мышцей, а также между послед­

ней и мускулатурой пищевода имеются два участка слабо раз­

витых мышц глотки и пищевода. Первый носит название тре­

угольника Ланнье — Геккермапа (через него чаще и выходят 

шейные дивертикулы), а второй — треугольника Лемера—Кил-

лиана. Факторами, способствующими повышению внутрипи-

щеводного давления, являются нарушение функции перстне­

видно-глоточной мышцы, некоординированная моторика, 

ахалазия (Ribet, 1972). Ellis (1969) обнаружил при гистоло­

гическом исследовании гипертрофию перстневидно-глоточной 

мышцы и повышение внутрипространственного давления у 

больных с шейными дивертикулами пищевода. 

Вторая группа авторов считают, что основной причиной об­

разования глоточтаоншицеводных дивертикулов является не­

полноценность соединительнотканного опорного аппарата и 

мышц глотки. Rosenthal (1902) полагал, что у лиц пожилого 

возраста возникает окостенение перстневидного хряща, способ­

ствующее выпячиванию вышележащей части пищевода. Dohl-

man (1960) подчеркивает важность интактной превертебраль-

ной фаоции, которая нормально поддерживает заднюю стенку 

гортани. При ослаблении этой фасции гортань смещается кпе­

реди и приводит к нарушению функции перстневидно-глоточной 

мышцы, повышению внутршшщеводного давления и выпячи­

ванию слизистой оболочки через слабые места задней стенки 

глотки. 

Различают три стадии образования ценкеровского диверти­

кула (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизистой оболочки пище­

вода; 2) сформирование дивертикулярного мешка, располагаю­

щегося между пищеводом и позвоночником; 3) увеличение раз­

меров дивертикула, в результате чего он может опускаться в 

верхнее средостение. Вход в дивертикул суживается, способст­

вуя застою пищевых масс в полости дивертикула. В запущен­

ных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости. 

Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вы­

зывая диофагию. В очень редких случаях дивертикул распола­

гается интрамурально, расслаивая мышцы пищевода. Несмот­

ря на небольшие размеры, такой дивертикул проявляется тя­

желой симптоматикой (Sweet, 1947). 

57