Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 12

двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии 

швов плеврой, диафрагмой или сальником. При ушивании по­

вреждения чреаплевральным доступом одновременно произво­

дят широкую медиастинотомию. Плевральную полость дрени­

руют. В послеоперационном периоде проводят весь упомяну­

тый выше комплекс консервативных мероприятий. 

При перфорации пищевода, пораженного опухолью, при 

обширных повреждениях пищевода выполняют резекцию пи­

щевода по Тереку. Первая резекция пищевода при перфорации 

была сделана Clagett в 1949 г. В нашей стране эту операцию 

из доступа по Савиных впервые выполнил М. А. Падгорбун-

ский (1951). 

В случаях перфорации рубцошо суженного пищевода, нали­

чия пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки 

после перфорации при наличии гнойника в средостении пока­

зано дренирование средостения в сочетании с выключением 

пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, 

одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость 

рта. 

Для выключения пищевода наиболее часто применяют гаст-

ростомию. В тех случаях, когда желудок резко изменен (хими­

ческой ожог), а также при перфорациях нижней трети пище­

вода, когда ВО31М0ЖН0 затекание желудочного содержимого в 

пищевод, хорошие результаты дает еюностомия по Майдлю. 

Техника этой операции следующая. После вскрытия брюш­

ной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis 

берут петлю тонкой кишки. После пересечения диютальный ее 

участок мобилизуют на протяжении 10—12 см так, чтобы он 

свободно достигал брюшной стенки. Эту петлю кишки выводят 

наружу через отдельный разрез слева и фиксируют к парие­

тальной брюшине и коже. Проксимальную петлю кишки вши­

вают в бок дистальной. Благодаря такой конструкции свища 

нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и 

мацерации кожи, что значительно облечает уход за стомой. 

В запущенных случаях разрывов верхнегрудного отдела пище­

вода, при наличии медиастинита, при широких пищеводно-

плевральных или пищеводно-бронхиальных свищах, когда 

гастростома не обеспечивает полного отключения пищевода, 

приходится прибегать к более радикальным операциям. John­

son и соавторы (1956), Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и 

Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводно-плевральным сви­

щом в нижней трети выполнили полное выключение пищевода 

путем пересечения желудка в кардиальном отделе и эзофаго-

стомы на шее и дренировали средостение. 

Shor-Pinsker с соавторами (1970) предложили для лечения 

перфораций пищевода пересекать желудок на границе верхней 

и средней трети с наложением двух гастростом на обе полови­

ны желудка. Верхнюю гасгростому наряду с зондом, проведен-

44 

дым в пищевод» использовали для отсасывания, нижнюю — 

питания больного. После выздоровления обе половины же­

лудка соединяли между собой. Метод был с успехом применен 

У 2 больных. 

Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойни­

ков в зависимости от локализации последних применяют раз­

личные операции. Шейную медиастинотомию впервые приме­

нили В. Шаболдаев в 1890 г. и В. И. Разумовский в 1899 г. 

Эта операция позволяет дренировать абсцессы верхнего отдела 

средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного 

позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шей­

ной медиастинотомии является хорошая проходимость пище­

вода, так как ушивание отверстия над суженным участком пи­

щевода приводит к расхождению швов. В связи с этим в таких 

случаях следует обязательно накладывать гастростому. 

При локализации гнойника в среднегрудном отделе для 

дренирования средостения можно применять заднюю внеплев-

ральную медиастинотомию по Насилову (1888). Техника этой 

операции следующая. На уровне гнойника по наружному краю 

длинных мышц опины справа производят вертикальный разрез 

длиной 15—20 см (рис. 4, 1). Мышцы отводят к позвоночнику. 

Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные 

артерии (рис. 4, 2). Тупо отслаивая плевру, подходят к пище­

воду, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют пер-

чаточно-трубочпым дренажем (рис. 4, 3). Накладывают гаст­

ростому. 

Мы применили эту операцию с успехом у 2 больных при 

перфорации рубцово суженного пищевода во время бужиро-

вания. 

Для дренирования задне-нижнего средостения применяется 

чрезбрюшинная медиастинотомия, предложенная Б. С. Роза­

новым (1942), использовавшим с втой целью сагиттальную 

диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют 

и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верх­

ний угол раны. В поддиафрагмальпое пространство к отвер­

стию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживаю­

щую свободную брюшную полость, верхний край салфетки вы­

водят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому 

с введением трубки через отдельный разрез слева. Салфетку 

Удаляют только на 12—14-й день (рис. 5). 

Дренирование средостения чреоплевральным доступом по­

казано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. 

При этом средостение широко вскрывают от купола плевры до 

Диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость. 

Накладывают гастростому для питакия. 

В послеоперационном периоде проводится энергичная кон­

сервативная терапия. Летальность при проникающих повреж­

дениях пищевода в настоящее время составляет 15—30%. 

45 

4. Задняя внеплевральная меди-

астинотомия по Насилову. 

1 — проекция разреза; 2 — резек­

ция задних отделив 'ребер- 3-

дренирование полости гнойника. 

В заключение следует остановиться на спонтанном, или 

самопроизвольном, разрыве пищевода, под которым понимают 

пазрыв ранее не измененного пищевода. Впервые эту патоло­

гию описал Boerhaave в 1724 г., наблюдавший поперечный, 

наиболее редкий вариант спонтанного разрыва пищевода. Про­

дольный разрыв, который встречается более часто, описан Dry-

den в 1788 г. Прижизненный диагноз спонтанного разрыва пи­

щевода впервые был установлен Meyrs в 1858 г. Этиологиче­

ским фактором, ведущим к самопроизвольному разрыву, 

является внезапное повышение внутрипищеводного давления. 

Возникновению разрыва способствуют анатомическая неполно­

ценность стенки пищевода и воспалительные изменения его 

стенки. Среди других сопутствующих заболеваний описаны 

полиомиелит, заболевания центральной нервной системы. 

Большинство авторов указывают на переедание и алкоголизм 

как главные этиологические моменты внезапных натужпвании 

при рвоте. При этом нарушается координированное открытие 

сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в 

нем давления. 

Характерно то, что обычно рвота предшествует появлению 

болей. Разрыв почти всегда наблюдается в нижней трети пи­

щевода над диафрагмой, обычно по левой боковой поверхности, 

и сообщается с левой плевральной полостью. У ряда больных 

самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом 

слизистой оболочки кардии и кровотечением, т. е. имеет место 

сочетание синдромов Боэрхава и Маллори — Вейоса. 

У таких больных обычно с переполненным желудком во 

время рвоты появляется вне^запная резкая боль за грудиной 

или в лодложечиой области, отдающая в поясницу, левое пле­

чо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной блед­

неет, покрывается холодным потом, у него нарастает затруд­

нение дыхания, отмечается сильная жажда, тахикардия. В бо­

лее поздних стадиях развивается эмфизема. При рентгенологи­

ческом исследовании выявляются гидропневмоторакс и эмфи-

вема средостения. При даче контрастного вещества оно зате­

кает в средостение или в плевральную полость. Диагноз ста­

вится 'Обычно на основании характерной клинической картины 

и результатов рентгенологического исследования. Основным ме­

тодом лечения является операция, которая заключается в лево­

сторонней торакотомии, ушивании разрыва пщевода двухряд­

ным швом, дренировании плевральной полости, наложении 

гастростомы для дренирования желудка и еюностомы по Майд-

лю для питания. 

Вегпе и соавторы (1969) применили у 5 больных со спон­

танным разрывом пищевода лапаротомию, ваготомию, мобили­

зацию низшей трети пищевода, ушивание прободного отвер­

стия с последующей фундопликацией и пилоропластикой. 

Ьрютоную полость дренировали, накладывали гастростому. 

47