Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 10

да. Косвенными признаками инородного тела и травматиче­

ского повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», 

острием направленная кверху, и выпрямление шейного отдела 

позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии 

применяют исследование с помощью контрастного вещества. 

Для выявления малоконтрастных инородных тел наи­

более распространенной является методика С. В. Ивановой-

Подобед (1932). Больной глотает не жидкую бариевую взвесь, 

а густую хорошо растертую пасту, которая оседает на ино­

родном теле. После проглатывания чайной ложки пасты дают 

несколько глотков воды, смывающей барий со стенок пищево­

да. Осевший на инородном теле барий хорошо контрастирует 

его и делает видимым при рентгеноскопии и на рентгенограм­

мах. При глотании и смещении пищевода вверх, а затем вниз 

могут наблюдаться так называемые маятникообразные качания 

осевших на инородном теле частиц бария. 

При отрицательных данных рентгенологического обследо­

вания и непроходящих упорных жалобах больного на боли, 

дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях пока­

зана диагностическая эзофагоскопия. При этом у некоторых 

больных могут быть обнаружены внедрившиеся в стенку пи­

щевода мелкие инородные тела. Обнаружение их представляет 

большие трудности изнза выраженного травматического эзофа-

пита, характеризующегося гиперемией, отечностью, гнойными 

налетами на складках слизистой оболочки пищевода. Инород­

ное тело обычно прикрывается складками слизистой оболочки 

и легко обнаруживается по мере извлечения эзофагоскопа. j 

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит по- | 

казанием к его немедленному удалению. С этой целью приме- • 

няют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местной ; 

анестезией, у детей и возбужденных больных — под наркозом. ) 

В зависимости от характера инородного тела применяют 

различные приемы их эндоскопического удаления. Для извле- . 

чения костей служат специальные щипцы, которыми захваты­

вают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к от­

верстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застряв­

шее мясо приходится удалять кусками. Монеты удаляют 

ротационными щипцами, которыми монету поворачивают, под­

водят к тубусу, а затем извлекают вместе с эзофагоскопом. 

Большие трудности возникают при удалении раскрытых анг­

лийских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачи­

вают открытой частью вниз и таким образом извлекают. Уда­

ление инородного тела требует терпения, настойчивости, 

надежного инструментария, знания типичных приемов извле­

чения инородных тел, которое должно производиться без ка­

кого-либо насилия. 

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней боль­

ному разрешается прием черев рот только жидкости. Затем в 

36 

течение 7 — 10 дней назначают щадящую диету. В неосложнен-

ных случаях в течение 7—10 дней больной должен находиться 

под амбулаторным наблюдением врача во избежание ослож­

нений. 

При невозможности удалить инородное тело с помощью 

эзофагоскопии применяют оперативные методы. Прн локализа­

ции инородного тела в шейном отделе, на расстоянии 25— 

26 см от края верхних резцов, применяют шейную эзофагоско­

пию. Инородные тела среднегрудного отдела удаляют с по­

мощью торакотомпи или дорсальной медиастивотомии по На-

силову. Показания к таким операциям очень редки. В после­

операционном периоде кормление больного осуществляют 

через назогастрадьный зонд. При плохой переносимости его 

назначают парентеральное питание. 

Осложнения. К осложнениям, вызванным- инородными те­

лами пищевода, относятся перфорации пищевода, местные вос­

палительные процессы самого пищевода, кровотечения из 

крупных сосудов. 

Наиболее частым осложнением является травматический 

эзофагит, который характеризуется умеренными болями при 

глотании, легкой диофагией. Обычно после удаления инород­

ного тела явления эзофагита быстро идут на убыль. В выра­

женных случаях для лечения можно применять порошки с 

висмутом, местные анестетики, антибиотики. 

В поврежденной слизистой оболочке, особенно при неуда­

ленном инородном теле, может образоваться ограниченный аб­

сцесс стенки пищевода. Клиническая его картина характери­

зуется острой болью, иррадиирующей в шею, в спину. Боли 

усиливаются при кашле, глотании. Отмечается прогрессирую­

щая дпсфагия. Рентгеноиюгичеаки определяется кратковре­

менная задержка контрастного вещества в месте бывшего ино­

родного тела. При эзофагоскопии выявляются резкая гипере­

мия, отечность слизистой, иногда изъязвление. Иногда 

гнойник случайно опорожняется во время эзофагоскопии. 

В неблагоприятных случаях, если гнойник не дренируется, 

возможно его распространение на глубжележащие слои и раз­

витие флегмоны пищевода. Чаще флегмона возникает в задней 

стенке шейного отдела пищевода, при этом характерны высо­

кая температура (до 40°), боли в шее, усиленная саливация, 

резко затрудненное глотание, зловонный запах изо рта, чув­

ство удушья. При эзофагоскопии определяются отечность, ги­

перемия и выбухание задней стенки пищевода. Гнойник обя­

зательно следует вскрыть под контролем зрения в месте его 

наибольшего размягчения с помощью щипцов или эзофагоско-

пического ножа. Если после этого улучшения не наступает, 

^ВДует расширить разрез и дополнительно сделать шейную 

медиастинотомпю. Одновременно проводят антибиотикотерапию 

и дезинтоксикационную терапию. 

37 

При распространении гнойного процесса в подслизистом 

слое всего пищевода развивается диффузный флегмонозный 

эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом резко утол­

щается, частично некротизируется. Процесс распространяется 

на окружающие пищевод ткани. Большинство таких больных 

погибают в течение 2—3 дней при явлениях интоксикации, 

напоминающей анаэробную инфекцию. Лечение заключается 

в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, де-

зинтоксикационвой терапии. 

Лечение разрывов пищевода и их осложнений рассмотрено 

нами ниже. Воспалительный процесс с пищевода может перей­

ти на шейный отдел позвоночника и мозговые оболочки. Б. С. 

Розанов (1961) описал 12 подобных наблюдений, из них в 

4 случаях больные выздоровели. Клинически это осложнение 

протекает с явлениями шейного радикулита, плексита. Боль­

ной отмечает резкие боли при малейших движениях, толчках. 

Лечение сводится к дренированию клетчатки, иммобилизации 

шейного отдела позвоночника, гастростомии, антибиогикотера-

шш. 

Почти всегда смертельным осложнением присутствия ино­

родных тел являются перфорации или аррозии близлежащих 

крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) 

с последующим профузным, ничем не останавливаемым крово­

течением. В подавляющем большинстве описанных в литера­

туре подобных случаев больные погибли. Единственный случай 

выздоровления представил Б. С. Розанов. Ему удалось оста­

новить кровотечение из общей сонной артерии перевязкой ее. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 

Проникающие повреждения пищевода являются наиболее 

серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти фор­

мой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее ча­

стой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диа­

гностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бу-

жиравание пищевода). По данным Б. С. Розанова (1961), на 

10000 эзофагоскопий, произведенных для удаления инородных 

тел пищевода, наблюдалось 22 случая разрыва пищевода 

(в 0,22% случаев). Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965) на 

1300 эзофагоскопий имели 4 разрыва пищевода (0,31%). Кро­

ме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть ино­

родные тела, ранения. 

Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются зна­

чительно реже аналогичных ранений шейного отдела позвоночника. Кро­

ме того, такие больные из-за сопутствующей травмы соседних жизненно 

важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем 

им будет оказана необходимая хирургическая помощь. И. С. Колесников 

и А. П. Смирнов в соответствующей главе книги «Опыт советской меди­

цины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» описали лишь три 

38 

случая ранений верхнегрудного отдела пищевода. По данным Hix и Mills 

(1970) американские хирурги во время второй мировой войны, войн в 

Корее'и Вьетнаме на более чем 6000 тяжелых торакальных ранений на­

блюдали 19 проникающих повреждений пищевода. 

г

 Способствующими факторами являются изъязвления, вос­

палительные изменения, особенно некротический эзофагит при 

химических ожогах пищевода, сужения, рак пищевода, а также 

заболевания окружающих органов (воспалительный процесс в 

лимфатических узлах средостения, легких, плевре, аневризмы 

аорты). Как особую форму разрыва пищевода описывают так 

называемый спонтанный разрыв ранее здорового пищевода. 

Существует ряд классификаций повреждений пищевода — классифи­

кации Р. И. Венгловского (1915), В. С. Левита (1933), А. И. Фельдмана 

?1949), Hacker (1900), Terracol и Sweet (1958). Из классификаций зару­

бежных авторов можно отметить классификацию Paulson, Shaw, Kee 

(1960). Эти авторы подразделяют повреждения пищевода на травматиче­

ские; повреждения, возникшие на фоне воспаления; опухоли. 

I. Травматические перфорации. 

А. Прямые. 

1. Инструментальные: 

а) эзофагоскопия и гастроскопия; 

б) расширение, бужирование или интубация; 

в) хирургические. 

2. Инородные тела: 

а) проглоченные; 

б) наносящие проникающие раны. 

3. Ожоговые. 

Б. Непрямые. 

1. Самопроизвольный разрыв. 

2. Разрыв в результате закрытой травмы. 

3. Разрыв, сочетающийся с сужением. 

II. Воспаление: а) эзофагит, б) пептическая язва, в) туберкулезный 

лимфаденит, г) дивертикулит, д) абсцесс или аневризма, е) невро-

генное изъязвление. 

III. Новообразования: а) доброкачественные, б) злокачественные. 

М. А. Подгорбунский и Т. И. Шраер (1970) предложили следующую 

классификацию повреждений пищевода: 

1. По этиологии: 1) травматическая, 2) вследствие заболевания пище­

вода, 3) вследствие заболевания средостения. 

II. По течению: 1) остро развивающаяся перфорация, 2) медленно 

развивающаяся перфорация (хроническая). 

Ш. По локализации: 1) перфорация шейного отдела пищевода, 2) пер­

форация грудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя 

треть): а) с повреждением плевры, б) без повреждения плевры. 

IV. По состоянию стенки пищевода: 1) стенка пищевода не изменена. 

2) стенка пищевода патологически изменена: а) эзофагит (острый, 

хронический), б) рубцовое сужение, в) опухоль (доброкачественная, 

злокачественная). 

V. Осложнения: 1) медиастинит, 2) плеврит, 3) воспалительные процес­

сы в легких (пневмония, абсцессы), 4) пищеводно-трахео-бронхиаль-

ный свищ, 5) перикардит, 6) острая язва желудка и двенадцатипер­

стной кишки, 7) флегмона забрюшинного пространства, 8) перито­

нит. 9) сепсис, 10) истощение. 

Пов] 

лирошаи 

Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изо­

лированные ранения шейного отдела извне представляют боль-

39