Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 8

через нос (для удобства эзофагоскопии). Но если почему-либо 

это не удается, то производят оротрахеальную интубацию. Для 

достижения герметичности и адекватной вентиляции легких 

предпочтительно использовать интубационные трубки с раз-

дувными манжетками или тщательно подбирать трубки по диа­

метру входа в трахею. По мере необходимости во время эзофа­

госкопии дробно вводят препараты сукцинилхолина. Больного 

переводят в палату после полного восстановления дыхания и 

сознания. 

Местное обезболивание. Осуществляется методом смазыва­

ния, распыления и аспирации. 

Анестезия смазыванием заключается в следующем. Больной 

сидит против врача, одной рукой вытягивая язык, обернутый 

марлевой салфеткой. Ватные тампоны, намотанные на гортан­

ный зонд, окунают в анестезирующий раствор. Обычно приме­

няют 2 %, 1 % и 0,5 % раствор дикаина из расчета 1 мл 1 % рас­

твора дикаина на 10 кг веса больного. Мы, как правило, исполь­

зуем 1% раствор дикаина. Многие добавляют на 1 мл раствора 

одну каплю адреналина 1: 1000, хотя Keil и другие авторы счи­

тают, что добавление адреналина увеличивает опасность инток­

сикации. Многие пользуются 5—10% раствором кокаина, 4% 

раствором лигнокаина. Смазывают корень языка, зев и язычную 

сторону надгортанника, а затем смазывают вход в пищевод и 

начальные его отделы. Изогнутый гортанный зонд проводят по 

средней линии языка в глубину глотки до некоторого сопротив­

ления. При инородных телах это продвижение зонда до упора 

делать не следует, так как, по Б. С. Розанову, это может вкли­

нить инородное тело в ткани. Анестезию производят с интерва­

лом — с трехминутной паузой, трижды смазывая последователь­

но все указанные части носоглотки. 

Г. И. Лукомский (1965) рекомендует следующую схему ане­

стезии смазыванием: 1) 2 мл 0,5% раствора дикаина на язык, 

дужки зева и глотку; 2) спустя 3 мин 2 мл 0,5% раствора ди­

каина на заднюю стенку глотки, гортань и надгортанник; 

3) трехминутная пауза, 1 мл 0,5% раствора дикаина на область 

нижнего сжимателя глотки. 

Анестезия распылением. Распылителем с гибким, сохраняю­

щим изогнутую форму клювом распыляют заранее отмеренное 

количество анестетика, также желательно в три приема с ин­

тервалом в 3 мин (хотя многие этого и не придерживаются). 

Орошают дужки, язычок, заднюю стенку глотки и корень языка. 

Отдавливают корень языка шпателем, но ни в коем случае не 

вытягивая язык, вводят клюв распылителя под контролем гло­

точного зеркала в глубину глотки, распыляют анестетик на об­

ласть нижнего сжимателя глотки. 

Аспирационная анестезия. В положении больного сидя с за­

прокинутой назад головой или в положении лежа с закрытым 

ртом через нос гладкой пипеткой дробно вливают анестетик в 

28 

момент вдоха, а затем в момент глотания. Желательно эти мани­

пуляции повторить в три приема с интервалами в 3 мин. При 

аспирационной анестезии обезболивается не только глотка, но 

и верхний отдел гортани, что облегчает эзофагоскопию. 

Местная анестезия в сочетании с блокадой верхнегортанных 

нервов. При этом в область щито-подъязычной мембраны, на 

0,5 см кпереди от верхних рогов щитовидного хряща на глубину 

0,5—1 см вводят по 10 мл 2% раствора новокаина. У большин­

ства больных наблюдается выраженный обезболивающий эф­

фект с расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. 

Т е х н и к а  э з о ф а г о с к о п и и . Исследующий, прежде чем 

приступить к эзофагоскопии, обязан проверить исправность ап­

паратуры. Выбирают положение для эзофагоскопии — сидя, ле­

жа на боку, лежа на спине, коленно-локтевое. Мы придержива­

емся методики эзофагоскопии в положении больного лежа на 

спине. Это положение одинаково удобно и под местной анесте­

зией, и под общим обезболиванием; оно позволяет применять и 

спазмолитики, нейролептики, ганглиоблокаторы и релаксанты. 

Оно одинаково возможно и у крепких людей, и у ослабленных с 

наклонностью к обморокам и коллапсам. Под плечи больного 

подкладывают плоскую подушку размером 60X40 см. У боль­

ных с короткой шеей и спондилоартрическими деформа­

циями позвоночника приходится запрокидывать голову ниже 

уровня стола, чему способствует частичное опускание подголов­

ника стола. Эзофагоскоп берут правой рукой, указательный па­

лец которой как бы обнимает проксимальный отдел эзофагоско-

пической трубки; большой палец левой руки упирается в верх­

ние резцы, средний — в нижние; раздвигают челюсти. Нагрев 

дистальный отдел эзофагоскопической трубки в теплой воде (во 

избежание запотевания), вводят трубку эзофагоскопа в макси­

мально открытый рот по средней линии до язычка ^uvula) — 

первого анатомического ориентира. Затем, придав эзофагоскопу 

почти горизонтальное положение, проводят его несколько 

вглубь, обнажая надгортанник (epiglottis) — второй анатомиче­

ский ориентир. Надгортанник смещают кпереди, эзофагоскоп 

продвигают вниз по средней линии. Плавно отодвигают гортань 

кпереди и эзофагоскоп устанавливают у нижнего сжимателя 

глотки—«пищеводного рта», имеющего вид розетки со сходя­

щимися в центре складками слизистой оболочки (третий анато­

мический ориентир). Легкое надавливание эзофагоскопа и гло­

тательное движение помогают преодолеть тоническое сокраще­

ние мышцы «рта» пищевода, и эзофагоскоп попадает в-шейный 

отдел пищевода, находящийся в спавшемся состоянии и имею­

щий вид поперечной щели. Продвижением эзофагоскопа дальше 

обнаруживают уже в грудном отделе вместо щели воронку; за­

метны также дыхательные и пульсационные движения пищево­

да. Центр воронки должен совпадать с осью тубуса. При укло­

нении эзофагоскопа в сторону смещается центр воронки, что 

29 

говорит 6 вклинении в просвет эзофагоскоппческой трубки 

слизистой оболочг;и пищевода. Дыхательные движения пищево­

да бывают трех видов: а) расширение просвета пищевода во 

время вдоха и сужение его при выдохе; б) легкие боковые ко­

лебания пищевода вперед при вдохе и назад при выдохе; в) не­

заметные движения вверх во время вдоха. Пульсационные дви­

жения, передающиеся стенкам пищевода нисходящей частью 

аорты сердцем, также часто не видны, но они обычно ощуща­

ются через эзофагоскоп. 

Ниже уровня дуги аорты (25 см от края верхних резцов) 

пищевод слегка отклоняется влево и кпереди. По ходу этого 

отклонения и следует продвигать эзофагоскоп. По достижении 

кардии появляется розетка с лучеобразно расходящимися склад­

ками или в виде двух сомкнутых губ, отверстие которых расши­

ряется при глубоком вдохе. При продвижении эзофагоскопа 

дальше обнаруживается темно-красная окраска с более высоки­

ми складками — слизистая оболочка желудка, при этом исчеза­

ют характерные движения пищевода. 

Эзофагоскопия в положении больного сидя проще для хирур­

га, но возможна только у крепких больных. Больного усаживают 

на низкую скамейку или стул с прямой спинкой. Туловище 

должно быть выпрямлено и несколько наклонено вперед, плече­

вой пояс расправлен и свободно опущен. Чрезмерное запрокиды­

вание головы нецелесообразно, так как затрудняет продвижение 

эзофагоскопа по пищеводу. Это положение неудобно для осмотра 

кардиального отдела. 

При полной непроходимости пищевода вследствие рубцового 

сужения его для изучения состояния пищевода ниже стриктуры 

применяют эзофагоскопию через гастростому. Этот метод был 

описан в 1898 г. Erlick. Через гастростому вводят специальный 

эзофагоскоп или детский ректороманоскоп. Желудок раздувает­

ся воздухом, находят кардию и проходят в пищевод. 

Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) указывают, что в слу­

чаях смещения кардии вследствие рубцового процесса в пище­

воде в качестве ориентира следует пользоваться так называемой 

ложной кар дней, представляющей собой смещенный к пищевод­

ному отверстию диафрагмы субкардиальный отдел желудка. 

Обнаружив истинную или «ложную» кардию, тубус эзофагоско­

па подводят к кардии и в пищевод нагнетают воздух, что облег­

чает введение эзофагоскопа в пищевод. После осмотра пищевода 

исследование заканчивают рентгенологическим исследованием 

пищевода через рот и ретроградно — по зонду через эзофаго­

скоп. 

Показания и противопоказания к эзофагоскопии. Следует 

различать диагностическую и лечебную эзофагоскопию. Диагно­

стическую эзофагоскопию предпринимают для уточнения диа­

гноза (визуально, взятием биопсии и мазков для последующего 

гистологического и цитологического исследования). К лечебной 

30 

эзофагоскопии прибегают с целью удаления инородных тел, при­

жигания язв, иссечения небольших полипов. 

Противопоказаниями к эзофагоскопии по А. И. Фельдману 

являются аневризма аорты (особенно нисходящей ее части); 

короткая толстая шея, при которой больной не в состоянии ра­

зогнуть голову до положения, требуемого для эзофагоскопии; 

старческий возраст больного с тугоподвижностью позвоночни­

ка; резко выраженный сколиоз или кифоз позвоночника (у лиц 

с горбом пищевод нередко имеет прямое направление, однако 

они не всегда могут запрокинуть голову); декомпенсированные 

пороки сердца; зобы, стесняющие дыхание; туберкулез гортани 

или туберкулез легких с кавернозным процессом; гнилостные 

бронхиты; резко выраженная эмфизема легких; острые заболе­

вания пищевода, в том числе ожоги, при которых эзофагоскопия 

не показана в первые 7—10 дней. 

Следует, однако, иметь в виду, что эти противопоказания не 

относятся к эзофагоскопии по жизненным показаниям, напри­

мер для удаления инородных тел или определения источника 

массированного кровотечения, когда независимо от противопо­

казаний приходится выполнять эзофагоскопию. 

В диагностике злокачественных новообразований большое 

значение имеют биопсия и цитологическое исследование. Биоп­

сию осуществляют щипцами во время эзофагоскопии. Получен­

ный кусочек ткани подвергают гистологическому исследованию. 

Материал для цитологического исследования берут посредством 

смыва, мазка, аспирации, затем полученный материал просмат­

ривают в фазово-контрастном микроскопе или фиксируют и ок­

рашивают по Романовскому—Гимзе или Папаниколау. 

Осложнения при эзофагоскопии. Эзофагоскопия — манипу­

ляция хотя и не очень сложная, но ответственная и требующая 

хорошего навыка. Иногда даже в руках опытного специалиста 

эзофагоскопия дает тяжелые, а порой и смертельные осложне­

ния, хотя они и бывают сравнительно редко. Чаще всего ослож­

нения бывают связаны с эзофагоскопией, но иногда и с анесте­

зией и зависят как от недостаточной опытности эзофагоскописта 

или анестезиолога, так и от индивидуальных особенностей боль­

ного. К наиболее частым осложнениям относятся травма верх­

ней губы вследствие придавливания ее к зубам, повреждение 

зубов, особенно верхних передних, прободения пищевода, его 

надрывы с последующим медиастинитом. Особенно опасны про­

бодения пищевода, которые встречаются чаще всего у «рта» пи-

хцевода, где с одной стороны сфинктер препятствует прохожде­

нию эзофагоскопа, а с другой стороны тонкая стенка пищевода 

способствует этому осложнению. Прободения пищевода отмеча­

ются также у места прохождения пищевода в диафрагмальном 

отверстии, где сокращения мышечных волокон создают подобие 

сфинктера, что и способствует прободению. Опасность прободе­

ния увеличивается при раковых опухолях и язвах пищевода. 

31