Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 7

В настоящее время наиболее распространены загрудинный и 

межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубри-

альную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­

зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­

ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой 

внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по 

средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную 

иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­

движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­

няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­

вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не 

проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и 

подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного 

пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см

3 

газа. Для распространения газа в заднем средостении больного 

укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­

ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­

ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­

том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­

посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, 

чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на 

расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна 

пройти между краем грудины и артерией. 

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­

ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­

достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­

ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью 

изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­

пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиасти-

нума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­

ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума 

и париетографии возрастают при дополнительном применении 

томографии. 

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­

достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро 

справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­

растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью 

ангиографической приставки выполняют серию снимков. 

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­

дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже 

в соответствующем разделе. 

В последнее время для диагностики функциональных забо­

леваний пищевода начали применять различные фармакологи­

ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амил-

нитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­

ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии. 

При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в 

желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала-

24 

зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение 

этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, аце-

тилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­

твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­

стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­

кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, 

вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­

та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее 

время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­

венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора 

подкожно. 

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, 

особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых 

и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­

мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве 

заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­

вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из 

желудка в пищевод воздух и даже пищу. 

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают 

сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют 

небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­

ном положении и в положении лежа. При этом в положении 

лежа меньше заглатывается воздуха. 

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного 

ширине позвоночника; его края гладкие и почти прямые. Он со­

держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­

зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда 

сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­

фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­

ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­

ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­

рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей 

бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о 

диаметре аорты невозможно. 

Эзофагоскопия 

Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности. 

Были предложены различные приспособления для его осмотра 

и удаления из него инородных тел. В более поздний период 

были созданы в той или иной степени усовершенствованные 

аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра 

начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­

скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­

дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на 

заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г. 

Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному 

исследованию пищевода, в результате которых его стали назы-

25 

в а т ь основоположником современной эзофагоскопии. В даль­
н е й ш е м эзофагоскопия стала бурно развиваться, особенно после 
п о я в л е н и я анестезии (В. К. Анреп,  1 8 8 7 — 1 8 8 9 ) .  Б о л ь ш у ю роль 
в этом сыграли  H a c k e r  ( 1 8 8 1 ) , Rosenhein  ( 1 8 9 5 ) , Jackson 

( 1 9 0 3 ) , Р. И. Венгловский  ( 1 9 0 3 ) ,  B r u n i n g s (1909), А. И. Фельд­

м а н (1926), Б. С.  Р о з а н о в  ( 1 9 3 0 ) , А. И.  С а в и ц к и й (1940) и др. 

Инструментарий и оборудование. По характеру освещения эзофаго­

скопы делятся на эзофагоскопы с проксимальным освещением и эзо­

фагоскопы с дистальным освещением. Выбор той или иной модели за­

висит от навыка и привычки исследователя. 

К эзофагоскопам с проксимальным освещением относятся модели 

Брюнингса и Мезрина. Они состоят из рукоятки с осветительным при­

бором — электроскопа, набора эзофагоскопических трубок и вспомога­

тельных инструментов. Наибольшее распространение в СССР получил 

эзофагоскоп Брюнингса. Принцип освещения у этого эзофагоскопа ос­

нован на том, что свет лампочки, питающейся от понижающего транс­

форматора, проходит конденсор и падает пучком на зеркальце, стоящее 

под углом 45° и отражающее пучок параллельно от трубки на осмат­

риваемый в конце трубки участок пищеводной стенки. Регулируя угол 

зеркальца, направляем пучок света на нужный участок, а с помощью 

винта фокусировки конденсора достигают фокусировки света. 

Эзофагоскопические трубки делятся на основные, которые крепят к 

плечу рукоятки и вводят в пищевод в начале эзофагоскопии, и допол­

нительные, вводимые в просвет основания при необходимости исследо­

вания участков пищевода, расположенных ниже и недосягаемых для 

основных трубок. Набор трубок (5 штук) длиной от 25 см для взрослых 

и до 18 см для детей и различного диаметра рассчитан на эзофагоско­

пию больных всех возрастов. К вспомогательным инструментам отно­

сятся щипцы для удаления инородных тел, биопсий и др., имеющие 

различную форму (нитевидные, окончатые, режущие и др.); окончатые 

петли, ватодержатели, состоящие из двух свинчивающихся половинок 

длиной 50 см с нарезками у конца для накручивания ваты; электрокоа­

гуляторы; прибор для отсасывания секрета. 

Эзофагоскопом с дистальным освещением является модель Джексона 

(Jackson, 1903). У этого эзофагоскопа в теле эзофагоскопических трубок 

имеется два канала, служащих для аспирации содержимого пищевода 

и введения металлического проводника с лампочкой на конце. 

В бронхоэзофагоскопе Мезрина зеркало осветительного устройства 

смещено по отношению к оси смотровой трубки; оно не закрывает ее 

отверстия и не мешает выполнять эндоэзофагеальные манипуляции. Ос­

вещение пищевода достигается с помощью лучей света, которые попа­

дают в пищевод через эксцентрически расположенное конусообразное 

расширение начального отдела основной трубки и, отражаясь от ее сте­

нок, проникают в пищевод и освещают его стенки. 

В настоящее время для исследования пищевода начали применять 

гибкие эзофагоскопы — фиброэзофагоскопы, в которых используются ни­

ти стекловолокна. Наиболее распространенный эзофагофиброскоп фирмы 

«Olympus» имеет управляемый изгиб конечной части аппарата, что облег­

чает использование его и выполнение эндоскопических операций. Эзофа­

гофиброскоп имеет щипцы для биопсии, зонд и щетку для забора мате­

риала. Фотоприставка дает возможность производить снимки во время 

исследования. 

Методика эзофагоскопии. Эзофагоскопия является ответст­

венной манипуляцией, требующей хорошего знания анатомии, 

инструментария и предварительного тщательного изучения тех­

ники под руководством специалиста или отработки ее на трупах 

26 

и собаках. Эзофагоскопии должны предшествовать тщательное 

собирание анамнеза, подробное общее исследование с обязатель­

ным осмотром и пальпацией шеи (в том числе наружной поверх­

ности гортани, шейного отдела позвоночника, щитовидной же­

лезы), осмотр полости рта, глотки и гортани, определение, 

артериального давления, проведение анализа мочи и крови ц 

рентгенологическое исследование органов грудной клетки, осо-. 

бенно контуров пищевода и его перистальтики, состояния серд­

ца и аорты, легких с обязательным исключением опухоли сре­

достения. 

В неэкстренных случаях эзофагоскопию производят натощак 

или через 4—5 ч после необильного приема пищи. Больному 

нужно подробно разъяснить цель исследования и условия ее 

проведения, особенно акцентировать важность соблюдения по­

ложений (не откидываться назад при эзофагоскопии сидя), рас­

слабления мускулатуры, спокойного глубокого дыхания. Нерв­

ным больным накануне на ночь или утром за 3—4 ч до иссле­

дования дают один из транквилизаторов (элениум, триоксазин). 

За 30—40 мин до начала эзофагоскопии проводят премедика-

цию: вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% рас­

твора атропина. У возбудимых людей, кроме того, применяют 

пипольфен или супрастин. Однако после применения пипольфе--

на все манипуляции должны проводиться лежа из-за опасности 

ортостатического коллапса. 

У больного необходимо расслабить все завязки, воротнички, 

снять лишнюю одежду, удалить съемные зубные протезы во из­

бежание их аспирации. 

А н е с т е з и я . В зависимости от возраста и состояния боль-

ного применяют местное обезболивание или наркоз. Без анесте­

зии иногда прибегают к эзофагоскопии у новорожденных, у 

которых несколько подавлено болевое ощущение. Наркоз при­

меняют у детей и взрослых с повышенной нервной возбуди­

мостью или наклонностью к спазмам. Взрослым в большинстве 

случаев проводят местное обезболивание. 

Общее обезболивание. Наиболее подходящими для вводного, 

наркоза веществами являются барбитураты (гексенал, тиопен-

тал 10 мг/кг), эпонтол (10 мг/кг), циклопропан, фторотан, три--

лен, которые вызывают быстрое наступление наркоза и быстро 

выводятся из организма. В связи с этим их можно применять 

для проведения эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Нака­

нуне на ночь больной получает 0,1 г люминала.. За 45 мин до. 

исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% 

раствора атропина. По достижении наркоза 1з—HIi стадии вво­

дят деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин, 

листенон, миорелаксин и т. д. из расчета 2—2,5 мг/кг). Прово--

дят вспомогательную искусственную вентиляцию через маску 

наркозного аппарата. По окончании фибрилляции мышц и на­

ступлении релаксации осуществляют интубацию трахеи, лучше-

27*