Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 5

результатом тонического сокращения циркулярных мышц пи­

щевода. Этот участок называется нижним пищеводным сфинк­

тером, или зоной высокого давления, так как здесь давление 

выше, чем в дне желудка. Повышенное давление в области ниж­

него пищеводного сфинктера, в его верхней и нижней, под-

диафрагмальной части, во время дыхания изменяются по-раз­

ному. В то время как в нижней части давление во время вдоха 

остается повышенным, в верхней оно снижается. При выдохе 

давление сохраняется высоким в обоих участках. Это говорит 

о важности соответствующей длины абдоминального отдела 

пищевода в профилактике рефлюкса желудочного содержимого 

в пищевод. Во время прохождения пищевого комка, когда пе­

ристальтическая волна достигает нижнего сфинктера, послед­

ний расслабляется и пища проходит в желудок. Как доказал 

Kennon, кроме присутствия пищи, стимулирующей перисталь­

тическую активность, на деятельность кардии и нижнего от­

дела пищевода влияет и кислотность (рН) проглатываемой пи­

щи, и содержимого желудка. При нейтральной или щелочной 

реакции пищи и желудочного содержимого наступает ритмиче­

ская релаксация нижнего отдела пищевода с забрасыванием 

в него содержимого желудка. При кислом содержимом желуд­

ка эта релаксация и забрасывание через короткое время пре­

кращаются, причем эта нервнорефлекторная деятельность за­

висит от местной рефлекторной деятельности гладкой муску­

латуры нижнего отдела пищевода и не зависит от центральных 

влияний, так как не исчезает после двусторонней супрадиафраг-

мальной ваготомии и пересечении спинного мозга в торако-аб-

доминальной области. В этом отношении нижний отдел пище­

вода играет роль физиологического сфинктера. Кроме того, на 

деятельность пищевода оказывает влияние ряд рефлексов, не­

посредственно не связанных с раздражением пищевода. Так, 

погружение рук в ледяную воду, давление на волосяные покро­

вы головы, вызывающие боли, могут привести у людей с повы­

шенной восприимчивостью к задержке до 3 мин прохождения 

глотка пищи (бария) от глотки до кардии. Это же наблюдается 

при эмоциональных расстройствах в виде «globus hystericus» 

или обострения дисфагии при наличии органического стеноза. 

Последнее наблюдается у больных раком пищевода, способных 

еще глотать жидкую пищу, когда при получении неприятных 

известий, страхе и т. д. прекращается прохождение пищи. Но 

дисфагия такого генеза не обусловлена анатомическими струк­

турными изменениями. 

Помимо прямых воздействий пищевого комка и рефлектор­

ных влияний с других отделов организма, на пищевод воздей­

ствуют пульсация сердца, фазы дыхания и фонация. В течение 

всех фаз дыхания пищевод остается проходимым; при вдохе 

проходимость увеличивается, во время выдоха — уменьшается. 

Эти колебания больше всего проявляются в среднем отделе 

18 

пищевода. В противоположность им при фонации больше всего 

подвержена колебаниям верхняя часть пищевода. 

Моторные импульсы к пищеводу передаются по тройничному, языко-

глоточному, подъязычному и особенно по блуждающему нерву. Дейст­

вие блуждающих нервов на желудочно-кишечный тракт характеризу­

ется усилением перистальтической активности мускулатуры, усилением 

тонуса и расслаблением сфинктеров. Подобное же действие оказывают 

блуждающие нервы и на пищевод человека. Так, при введении атропина, 

уменьшающего действие блуждающего нерва, время продвижения про­

глоченного комка пищи (бария) по пищеводу возрастает до 12—15 с, 

а в положении лежа — до 30 с вследствие снятия нормальной перисталь­

тической волны и кратковременной задержки прохождения в нижнем 

отрезке пищевода, где мышечные волокна оказывают сфинктероподоб-

ное действие. 

Введение же холиномиметиков, усиливающих действие блуждающих 

нервов (ацетилхолин, мехолил и др.), ускоряет прохождение комка 

нищи (бария) до 3 с. В результате этого пища очень быстро проходит 

в желудок вследствие повышенного тонуса и перистальтики пищевода 

с расслаблением сфинктероподобных волокон в нижнем отделе пище­

вода. 

Э±;спериментальные исследования на животных показали, что дву­

сторонняя перерезка блуждающих нервов над диафрагмой не вызывает 

изменений в деятельности пищевода. При перерезке на уровне шеи 

смерть животных наступает от паралича голосовых связок и регурги-

тацип из пищевода. Перерезка же блуждающих нервов на уровне ниже 

отхождепия возвратных нервов, т. е. на уровне, совместимом с жизнью, 

вызывает расширение верхней части пищевода вследствие паралича 

поперечнополосатых мышечных волокон, находящихся в верхнем отделе 

пищевода, и сужение в нижней части пищевода в результате восстанов­

ления тонуса гладкой мускулатуры за счет местной интрамураль-

ной нервной системы. В результате этого у животных развивается 

расширение пищевода по типу такого же заболевания, встречающегося 

у людей. 

Влияние симпатического нерва на пищевод мало доказано; некото­

рые вообще отрицают его. Однако симпатический нерв оказывает тони­

зирующее влияние на крикофарингеальную мышцу, вызывая сфинкте-

роподобное действие. Возможно, такое же действие симпатический нерв 

оказывает и на нижний сегмент пищевода через веточки, отходящие от 

больших чревных нервов. 

Действие парасимпатической и симпатической иннервации на ниж­

ний сегмент пищевода и кардию довольно сложное. В блуждающих 

нервах были обнаружены два вида проводников. Одни, идущие от шей­

ной части, вызывают сокращение мышечных волокон пищевода, другие, 

отходящие от грудного отдела, обусловливают расширение пищевода. 

Эти нервы участвуют в образовании периээофагеального нервного спле­

тения. Чувствительная иннервация пищевода передается через блуж­

дающие нервы и доходит до коры головного мозга. Растяжение пище­

вода, эзофагоспазм, крайние температуры принятой пищи и питья, 

изменение кислотности в нижнем отрезке, воспалительные инфильтра­

ции и набухание стенок могут восприниматься как болезненные ощу­

щения. Эта боль, особенно при растяжении пищевода, может симули­

ровать грудную жабу, передаваться по ходу веточки, идущей от блуж­

дающего нерва и сопровождающей большой затылочный нерв, вызывая 

боли в затылочной области, а также по ходу заднего ушного нерва, вы­

зывая боль по обеим сторонам шеи и в ушах. Сверлящая боль в спине 

медиастинального происхождения вызывается периэзофагитом и медиа-

стинитом. Сильные загрудинные боли при эзофагите обусловлены изъ­

язвлениями пищевода. 

2* 19 

Горячая пища ощущается при прохождении вдоль всего 

пищевода, холодная — в основном в нижнем его отрезке, про­

являясь ощущением в подложечной области. 

Не совсем выяснено особое ощущение в виде жжения (py­

rosis), проявляющегося в глотке, верхней части пищевода и 

нижней его части. В ряде случаев оно может быть связано с 

забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод. 

Чаще же всего оно вызывается раздражением пищевода, при­

водящим к его спазмам. 

Нижний пищеводный сфинктер, кроме нервного, находится 

и под гормональным контролем. Как показывают исследования 

Cohen с соавторами (1970), гастрин вызывает повышение то­

нуса нижнего пищеводного сфинктера. Считают, что гастрин 

действует посредством выделения ацетилхолина. 

Из других функций пищевода следует отметить секреторную 

деятельность его желез. Железы пищевода секретируют густую 

слизь, которая при раздражении блуждающих нервов становит­

ся обильной и водянистой, что защищает стенку пищевода при 

прохождении пищи. При непроходимости пищевода слизь мо­

жет быть очень обильной, особенно при раке, когда обильное 

выделение слизи является одним из его признаков. 

II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА 

Физикальные методы исследования при заболеваниях пищево­

да дают очень мало сведений о характере заболевания и стадии 

его. В связи с этим наряду с изучением анамнеза заболевания, 

анализа жалоб больного при заболеваниях пищевода применя­

ют рентгенологическое исследование, эндоскопию, эзофагома-

нометрию, цитологическое исследование, пробы на пищеводно-

желудочный рефлюкс и некоторые другие. 

Рентгенологическое исследование пищевода 

Рентгенологическое исследование является ведущим методом 

диагностики заболеваний пищевода. У взрослого человека пище­

вод в ряде случаев может быть обнаружен рентгенологически 

даже без применения контрольных веществ. Особенно он виден 

при заглатывании воздуха, что у маленьких детей является нор­

мой. Это послужило поводом к применению с целью лучшего 

контрастирования пищевода контрастной массы с шипучими 

жидкостями. Нередко к бариевой кашице прибавляют разва­

ренную крупу, муку, жидкий шоколад, ароматные смеси. 

Оптимальное положение больного для исследования пище­

вода зависит от исследуемого уровня пищевода. Для исследо­

вания шейного отдела наиболее выгодно боковое положение, 

чтобы освободиться от наложения тени позвонков. Для изуче­

ния грудного отдела самое выгодное косое положение, когда 

тень сердца проецируется с одной стороны, тень позвоночни­

ка — с другой, а лопатки уходят из поля. При этом применяют 

правое передне-косое и левое задне-косое положение. При па­

тологии нижнего отдела пищевода, в том числе кардии, также 

лучшим положением является косое, при котором тень пище­

вода отделяется от тени левой доли печени, хотя и при фрон­

тальном положении неплохо видна тень пищевода. При комби­

нации боковой экспозиции шеи с косым положением туловища 

можно получить хорошую картину всего пищевода на одном 

снимке. 

Для получения более ясной картины изменений в пищеводе 

замедляют прохождение контрастной массы путем приема ее в 

21