Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 4

Из капиллярного русла кровь собирается в венулы, по­

следние впадают в вены, образующие венозное сплетение, рас­

положенное в основном в подслизистом слое — центральное 

подслизистое сплетение, где основные стволы идут продольно. 

Центральное венозное сплетение анастомозирует со второй по­

верхностной сетью пищевода, расположенной параэзофагеаль-

но и особенно выраженной в нижнем отделе пищевода. Отток 

из вен пищевода совершается по венам, соответствующим пи­

тающим пищевод артериям: в шейном отделе — через нижние 

щитовидные, бронхиальные и самые верхние межреберные 

вены в безымянные и верхнюю полую вены, из среднего отде­

ла — по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и по­

лунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. 

Из нижней трети пищевода венозная кровь через ветви левой 

желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены направ­

ляется в портальную систему. Некоторая часть венозной крови 

из этого отдела пищевода отводится левой нижней диафрагмаль-

ной веной в систему нижней полой вены. 

Лимфатическая система пищевода образована двумя груп­

пами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом 

слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и не­

зависима, но частично соединяется с подслизистой сетью. В ос­

новной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут 

как в направлении ближайших регионарных лимфатических уз­

лов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по хо­

ду пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатиче­

ских сосудах в верхних

 2

/з пищевода идет в направлении вверх, 

а в нижней трети пищевода—вниз (рис. 3). Этим и объясняется 

метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные 

лимфатические узлы. При поражении верхних

 2

/з пищевода 

опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, 

а при поражении нижней 7з пищевода — вниз в паракардиаль-

ные, по ходу левой желудочной артерии и парааортальные лим­

фатические узлы. 

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регио­

нарные лимфатические узлы. В верхнем отделе пищевода 

регионарными лимфатическими узлами являются узлы, распо­

ложенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеаль-

ные лимфатические узлы — в верхнем средостении, периброн-

хиалыше бифуркационные лимфатические узлы — в средне-

грудном отделе, параэзофагеальные и в легочной связке — в 

нижнем средостении, поддиафрагмальные, паракардиальные и 

по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны же­

лудка — в нижнем отделе пищевода. 

При блокировании путей обычного оттока метастазы опухо­

ли довольно часто распространяются и в ретроградном направ­

лении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких 

случаях. 

14 

Иннервация пищевода происходит в основном за счет блуж­

дающих нервов, образующих крупнопетлистое поверхностное 

сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — меж­

мышечное ауэрбахово и подслизистое мейсснерово. Эти сплете­

ния широко анастомозируют между собой. 

Шейный отдел пищевода иннервируется в основном за счет 

возвратных нервов, отходящих от блуждающих нервов. К тому 

же в глоточно-пищеводной части этого отдела в иннервации 

участвуют верхний гортанный нерв, шейный симпатический 

ствол и наружный гортанный нерв. Поперечнополосатая муску­

латура в этом отделе иннервируется только за счет веточек воз­

вратного нерва, по которым проходят цереброспинальные пери­

ферические нервные волокна. 

Грудной ствол пищевода иннервируется за счет ветвей воз­

вратного нерва — в верхнем отделе, ветвей, отходящих от брон­

хиальных нервов и являющихся ветвями блуждающего нерва, — 

в среднем отделе, и ветвей, отходящих непосредственно от 

блуждающих нервов, — в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­

патическая иннервация осуществляется за счет нижнего шей­

ного и первого грудного узлов в верхнем отделе, грудной сим­

патической цепочки и больших чревных нервов — в нижнем и 

среднем отделах. 

Ветви блуждающих нервов, входящие в поверхностное (пе-

риэзофагеальное) сплетение, широко анастомозируют друг с 

другом. В них входят симпатические стволы и уже в нижнем 

отделе пищевода фактически смешанные нервы идут в составе 

стволов блуждающих нервов. При этом правый задний блуж­

дающий нерв направляется к полулунному ганглию и иннерви-

рует весь пищеварительный тракт до восходящей толстой киш­

ки включительно. 

Левый (передний) блуждающий нерв иннервирует в основ­

ном абдоминальный отдел пищевода и дает веточки к желудку, 

иннервируя переднюю поверхность желудка, печень и желчные 

пути. 

Нервные сплетения — внутримышечные и подслизистые — 

состоят из нервных клеток и сплетений, образующих нервную 

сеть, к которой подходят волокна блуждающих и симпатиче­

ских нервов, а от нервного сплетения идут нервные волокна к 

нервным образованиям на слизистой оболочке в виде чувстви­

тельных и двигательных окончаний — палочковидных или 

овальных телец, расположенных под эпителиальным слоем, — 

сенсорные нервные образования. В мышечном сплетении волок­

на заканчиваются фибриллярными пластинками, окружающими 

клетки сплетений, как и мышечных волокон, где и заканчива­

ются контактом с ядрами клеток. Эти нервные образования 

осуществляют моторную иннервацию пищевода. 

Пищевод, в частности его слизистая оболочка, обладает теп­

ловой, болевой и тактильной чувствительностью. Самой чувст-

15 

вительной зоной пищевода является область перехода в желу­

док. Эта область и подвержена больше патологическим про­

цессам. 

Физиологическая роль пищевода в основном заключается 

в проведении пищи, в осуществлении, таким образом, последней 

фазы глотания. В норме в состоянии покоя вход в пищевод — 

так называемый рот пищевода — вследствие тонического сокра­

щения пучков самых нижних волокон нижнего жома глотки за­

крыт, что предупреждает заглатывание воздуха при вдохе. Во 

время акта глотания, как только пищевой комок достигает кор­

ня языка, тотчас появляется рефлекс в виде глотательных дви­

жений. При этом мягкое небо, поднимаясь и прижимаясь к 

задней стенке глотки, отделяет носоглотку, а язык закрывает и 

отгораживает пищевой комок от полости рта; гортань поднима­

ется п закрывается надгортанником, пищевод подтягивается 

вместе с гортанью к пищевому комку, пучки крикофарингеаль-

ной мышцы расслабляются. В норме это расслабление синхронно 

с моментом сокращения нижней сжимающей мышцы глотки. Это 

механизм регуляции рефлекторный. При закрытой гортани ко­

мок пищи скользит по обеим сторонам надгортанника в гло-

точно-гортанные канавки, и под действием мышц глотки про­

талкивается ниже (в «рот» пищевода, открывающийся описан­

ным выше механизмом) и ритмическим движением опускается 

в пищевод. Между глоточным проталкивающим импульсом и 

расслаблением сфинктера входа в пищевод в норме имеется 

полная координация. В противном случае, если сфинктер не 

открывается своевременно, комок пищи направляется к слабому 

месту задней стенки глотки и при повторных действиях вызы­

вает выпячивание стенки глотки со слизистой оболочкой, при­

водя в дальнейшем к образованию пульсионного дивертикула. 

Как только комок пищи начнет опускаться, устье пищевода 

снова закрывается. 

Скорость прохождения комка пищи через отдельные участ­

ки пищевода зависит от состояния их мышечного слоя. В верх­

ней трети стенка пищевода имеет поперечнополосатые мышеч­

ные волокна. Здесь пища проходит быстро. Ниже продвижение 

пищи становится все медленнее по мере уменьшения попереч­

нополосатых мышечных волокон и перехода их в одни лишь 

гладкие мышечные волокна. Если исключить перистальтические 

движения пищевода, то от толчка, получаемого при глотании, 

пищевой комок продвигается по пищеводу лишь на 4 см, а даль­

ше комок продвигается или вследствие тяжести, или перисталь­

тических движений. По К. М. Быкову, пищевой комок от начала 

проглатывания через 0,3—0,5 с находится в верхней части пи­

щевода, спустя 1,5 с — в грудном отделе и через 2—3 с — в кар-

диальной части пищевода. По Б. Ф. Вериго, от начала глота­

тельного движения до сокращения мышцы пищевода проходит 

определенное время, так сокращение мышц верхнего отдела 

16 

проходит в течение 1 с, среднего отдела — 3 с и нижнего отде­

ла — до 6 с. 

Во время глотания в норме у здоровых людей наблюдается 

задержка пищи в двух местах — сразу же позади дуги аорты 

на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафраг-

мальным отверстием, над которым расположена диафрагмаль-

ная «ампула» пищевода. Эта задержка по продолжительности 

бывает от едва ощутимой до 30 с и зависит от физических 

свойств проглоченной пищи, а также от состояния нервной си­

стемы человека. 

Так, жидкая пища дает едва ощутимые ощущения, а при 

проглатывании твердой пищи отмечается более длительная за­

держка. 

Действие глоточного импульса бывает достаточным для про­

движения комка пищи до аортального или бронхиального су­

жения; дальше вступает в силу перистальтическое сокращение 

мускулатуры пищевода. 

Перистальтика пищевода происходит в виде двух волн. Пер­

вая волна начинается у глотки и распространяется по всей дли­

не до нижнего конца пищевода. Вторая волна возникает у 

бронхиального или аортального сужения и также распростра­

няется до нижнего конца пищевода. Вторая волна в основном 

проталкивает большие, малоразжеванные и плохо обработанные 

слюной комки пищи. При прохождении первой пропульсион-

ной волны давление внутри просвета пищевода достигает 10 мм 

рт. ст. и сокращение может длиться до 20 с; вторая волна со­

здает давление в пищеводе уже до 100 мм рт. ст., скорость ее 

распространения до 2 см в секунду. Вторая волна вызывается 

сокращением гладкой мускулатуры, она непроизвольна и на нее 

не влияют функциональные расстройства поперечнополосатой 

фарингеальной мускулатуры, встречающиеся при некоторых за­

болеваниях (например, при бульбарном полиомиелите, крово­

излиянии в мозг и т. д.). 

У некоторых людей, главным образом у лиц старше 50 лет, 

может наблюдаться третья волна. Она возникает на уровне ду­

ги аорты и распространяется на небольшом протяжении, вызы­

вая сегментарный спазм пищевода. Действие третьей волны 

кратковременно. Эта волна может вызывать картину так назы­

ваемого штопорообразного пищевода, наблюдаемую иногда у 

пожилых людей. При прохождении пищи по нижнему отделу 

пищевода она задерживается над кардиальным отверстием же­

лудка не доходя 2—3 см до него. Это объясняется сфинктеро-

подобным действием гладкой мускулатуры данного участка пи­

щевода. -

Изучение внутрипищеводного давлениям помощью эзофаго-

манометрии показывает, что в нижней части пищевода имеется 

участок длиной около 3 см, действующий, как физиологический 

сфинктер. Высокое давление покой в этом участке является 

2 Заказ № 1669 -••'••) •_)_ ;', 'j . '"• \j\