Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 3

l i f e » 

Этот сегмент пищевода направлен влево и кпереди. Длина 

его 2—2,5 см, диаметр 2,2 см. Спереди к пищеводу прилегает 
задняя поверхность левой доли печени и на нем лежит левый 

блуждающий нерв. Абдоминальный отдел пищевода окружен 
рыхлой клетчаткой, отделяющей его от ножек диафрагмы и от 

аорты. Справа от него находится спигелиева доля печени, а 

слева — дно желудка. Брюшина покрывает его только спе­
реди. 

Пищевод окружен слоем рыхлой соединительной ткани, в 

которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды, оба 
блуждающих нерва и ветви симпатической цепочки. Благодаря 
наличию этого слоя обеспечиваются перистальтические движе­
ния пищевода. 

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболоч­

ку, подслизистый и мышечный слои; серозной оболочки у пи­

щевода нет, за исключением его абдоминального отдела. 

Слизистая оболочка состоит из эпителия, tunica propria, mus-

cularis mucosae и желез. Эпителий пищевода выше диафрагмы 
многослойный, плоский, без рогового слоя и сходен с эпителием 
слизистой полости рта. Ниже диафрагмы эпителий резко меняет 

структуру и резко в виде зубчатой линии (linea zerrata) пере­
ходит в цилиндрический и аналогично эпителию желудка состо­

ит из многочисленных содержащих слизь клеток и многочис­
ленных желез. Линия перехода располагается несколько выше 

анатомической кардии. 

Эпителиальный слой покоится на tunica propria, которая по 

всей длине пищевода собрана в продольные складки, придаю­

щие слизистому слою фестонообразую форму на разрезе. Со­
стоит она из соединительнотканных волокон и эластичных 
фибрилл. Последние группируются в основном в продольном 
направлении. В этом слое содержится большое количество лим­
фоидной ткани, состоящей из замкнутых фолликулов, окружаю­
щих выводные протоки желез. 

Мышечный слой слизистой оболочки имеет продольные и 

круговые гладкие мышечные волокна, начинающиеся у соеди­
нения пищевода с глоткой. Непосредственно у tunica propria он 
состоит из изолированных небольших пучков гладких мышеч­
ных волокон, расположенных продольно. Глубже он становится 
непрерывным, простирающимся между слизистой и подслизи-
стой по всей длине пищевода. 

Железы в пищеводе имеются двух типов: собственные же­

лезы пищевода (глубокие) и кардиальные (поверхностные), 
получившие название по сходству с кардиальными железами 

желудка. 

Собственные железы пищевода рассеяны по всей подслизи-

стой оболочке. Их секреторные клетки в основном выделяют 
слизь и частично серозный секрет. Выводные протоки этих же­

лез окружены лимфоидной тканью в подслизистом и слизистом: 

10 

слоях. Благодаря глубокому расположению при травмах они 

часто восстанавливаются. 

- Кардпальные железы залегают поверхностно только в слизи­

стой оболочке пищевода, их выводные протоки покрыты ци­

линдрическим эпителием и открываются на поверхности сли­

зистой оболочки пищевода. Кардпальные железы располагаются 

главным образом в дистальном конце пищевода. Это истинные 

слизистые железы трубчатого или ацинозного типа; некоторые 

из них имеют структуру желез дна желудка. Встречаются, од­

нако, кардиальные железы и в верхнем конце пищевода на 

уровне от перстневидного хряща до V хряща трахеи. 

Подслизистый слой состоит из рыхлой, подвижной, эластич­

ной соединительной ткани, в которой находятся сосуды, нервы 

на пути следования в слизистую оболочку, а также островки 

железистой ткани вплоть до эктопических островков слизистой 

оболочки желудка величиной с булавочную головку или рисо­

вое зерно. Эти эктопические островки слизистой оболочки же­

лудка встречаются главным образом в нижней трети пищевода 

и могут играть роль в образовании кист, эзофагита и язв пище­

вода. 

Мышечный слой. Нижний отдел глотки и верхней части пи­

щевода состоит из поперечнополосатых волокон, перемежаю-

_щихся с небольшим количеством гладких мышечных волокон. 

Книзу количество поперечнополосатых волокон уменьшается, 

а гладких мышечных волокон увеличивается, и в нижней трети 

пищевода гладкие мышечные волокна являются единственным 

типом мышечных волокон. Ъ самой же кардии могут быть об­

наружены поперечнополосатые мышечные волокна, хотя они 

ж не образуют нигде сфинктероподобных утолщений. 

Мышечный слой состоит из двух слоев мышечных волокон — 

циркулярного и продольного. Внутренний слой мышечных во­

локон — циркулярный, покрывающий пищевод на всем протя­

жении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утол­

щаясь, он достигает максимальной толщины у диафрагмы. На­

ружный слой мышечных волокон — продольный, начинается от 

•сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного 

:хряща в виде трех отдельных пучков, которые соединяются 

ниже и идут до бифуркации трахеи, образуя описанный выше 

участок задней стенки пищевода, не покрытый продольными 

мышечными волокнами. Слой продольных мышечных волокон 

истончается на участке пищевода, расположенном позади тра­

хеи, а по концам пищевода он утолщается. В целом мышечная 

оболочка пищевода относительно тонкая в начальном отделе, 

•особенно в области глотки; постепенно она утолщается до кар-

.диального отдела, где относительно толстая. Оба слоя мышц 

разделены слоем соединительной ткани, в котором залегают 

сеть нервных волокон и ганглиозные клетки, соединяющие ав­

тономную нервную систему пищевода. 

11 

2. Кровоснабжение пищевода. 

1 — нижние щитовидные артерии; 2— 

бронхиальные артерии; 3 — собствен­

но пищеводные артерии; 4 — нижняя 

пищеводная артерия. 

Кровоснабжение пищево­

да. Пищевод на разных уров­

нях имеет различные ис­

точники кровоснабжения 

(рис. 2). 

Шейный отдел получает 

кровь из грех источников,. 

имеющих неодинаковое зна­

чение: 1) ветви от нижних 

щитовидных артерий, идущих 

по бокам пищевода и пред­

ставляющих основной источ­

ник кровоснабжения. Справа 

артерия более крупная;. 

2) тонкие ветви от фаринге-

альных артерий, спускающи­

еся на заднюю поверхность 

пищевода и заканчивающие­

ся на боковых поверхностях 

пищевода; 3) нелостояяные-

ветви от подключичных арте­

рий (артерии Лютика). 

Грудной отдел пищевода 

снабжается кровью из разных 

источников в зависимости от 

уровня. Выше дуги аорты по­

лучает кровь за счет терми­

нальных веточек артерий 

Люшка, а при их отсутст­

вии — за счет нижних вето­

чек от нижней щитовидной 

артерии и восходящей ветви 

бронхиальной артерии. 

Кровоснабжение средне-

грудного отдела пищевода 

осуществляется в основном 

за счет бронхиальных арте­

рий, левая из которых отхо­

дит от задней поверхности 

восходящей части дуги аор­

ты, а правая — от первой 

межреберной артерии. От 

этих артерий отходят веточ^ 

ки, идущие в пищевод. Кро­

ме этих артерий, иногда в 

кровоснабжении пищевода 

участвуют артерии, отходя­

щие от правой полуокружно-

12 

сти дуги аорты, собственно пи­

щеводные артерии (обычно две 

веточки), а также в ряде случа­

ев к пищеводу подходят веточ­

ки от правых межреберных ар­

терий. Нижняя часть грудного 

отдела пищевода получает кровь 

за счет пищеводных ветвей от­

ходящих непосредственно от 

нисходящей аорты, а иногда от 

межреберных артерий. 

Кровоснабжение брюшного 

отдела пищевода происходит 

главным образом за счет эзофа-

июнфундальных ветвей, идущих 

от левой желудочной и левой 

нижнедиафрагмальной артерии. 

Эзофаго-фундальные ветви ана-

стомозируют с ветвями собст­

венно пищеводных артерий, от­

ходящих от дуги аорты. Иногда 

к брюшному отделу пищевода 

идут веточки от селезеночной и 

верхней надпочечниковой арте­

рий. Между артериями пищево­

да имеются множественные ана­

стомозы: в верхнем его отделе — 

между пищеводными ветвями 

нижних щитовидных и бронхи­

альных артерий, в средней его 

части — между ветвями бронхи­

альных и собственно пищевод­

ных артерий, в нижнем отделе— 

анастомозы пищеводных арте­

рий с ветвями левой желудоч­

ной, а иногда селезеночной и 

наддгочеяншковой артерией. 

Достигнув стенки пищевода, 

артерии образуют две сосуди­

стые сети — на поверхности мы­

шечного слоя из относительно 

крупных артериальных стволов 

и в подслизистом слое—густую 

сеть сосудов, от которых мелкие 

ветви направляются в слизи­

стую и мышечную оболочку, где 

имеется хорошо развитая ка­

пиллярная сеть. 

3. Основные группы лимфатических 

узлов пищевода. 

1 — шейные; 2 — паратрахеалъные и 

бифуркационные; 3 — параэзофаге-

аяьные; 4 — паракардиальные. 

13