Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 6

положении лежа, положении Тренделенбурга и приема густой 

массы. В этих положениях пищевод растягивается, контраст­

ней становятся складки, лучше выявляются дивертикулы и дру­

гие патологические образования. 

Обычно рентгеноскопию, с которой начинают исследование, 

комбинируют с рентгенографией, позволяющей зафиксировать 

детали, не обнаруженные при рентгеноскопии. 

Перистальтические движения пищевода и передающиеся 

волны от сердечных сокращений можно уловить практически 

при экспозиции Vio с при серийных снимках, которые произво­

дят на вдохе. 

Перед исследованием пищевода больной берет в рот барие­

вую взвесь и по команде глотает ее. В это время исследуют про­

хождение бария, быстроту его прохождения, задержку, форму 

пищевода. В верхнем отделе при прохождении через фаринго-

эзофагеальный сегмент в передне-задней проекции тень барие­

вой взвеси напоминает ракетку, причем тело последней образу­

ется растеканием взвеси по задней стенке глотки, боковые кон­

туры — грушевидными синусами, а ручка — шейным сегментом 

пищевода. После прохождения глотка бариевой взвеси складки 

на передней поверхности глотки становятся видимыми благода­

ря остаткам бария на стенках: две глоточно-надгортанные 

складки и лепесток надгортанника, которые проецируются 

ниже нижней челюсти. Между этими складками образуются 

два небольших кармана — валлекулы, расположенные по обе 

стороны средней линии. Книзу от валлекул определяются 

грушевидные синусы, которые по бокам соединяются с валле-

кулами тонкой полоской бария — боковые стенки глотки. Гру­

шевидные синусы на уровне V—VI шейных позвонков перехо­

дят в «рот» пищевода длиной до 1 см. Ниже «рта» виден на­

полненный воздухом просвет в виде песочных часов. 

На боковой проекции при заполнении бариевой взвесью 

тень глотки принимает вид трубки, более широкой в верхней 

части, начинающейся воронкой с двумя мало выраженными 

расширениями — верхним у корня языка и нижним — тень гру­

шевидных синусов. 

На уровне дуги аорты и левого бронха видны умеренные 

сужения на уровне III—IV—V грудных позвонков, над которы­

ми слегка задерживается лишь густая бариевая взвесь. 

При прохождении области позади сердца пищевод слегка 

сдавливается левым предсердием в передне-заднем направлении. 

Здесь же обычно определяется передаточная пульсация. На 

уровне прохождения пищевода в диафрагме, в области нижнего 

пищеводного сфинктера длиной до 2—3 см, иногда видны про­

дольные складки. 

Брюшной сегмент пищевода, суживающийся книзу и откры­

вающийся у кардии, не всегда просматривается. Этот отдел пи­

щевода лучше исследовать в положении Тренделенбурга. 

22 

Отверстие кардии хорошо определяется при помощи двойно­

го контрастирования — воздухом и барием. Осмотр удобен как в 

положении стоя, так и в положении лежа на спине или на жи­

воте с небольшим косым поворотом, с приподнятым ножным 

концом. Наиболее же выгодным положением для исследования 

кардии является вертикальное с небольшим поворотом вперед 

(первое косое положение), тогда на фоне газового пузыря же­

лудка (шипучки) хорошо контрастируется кардия на задней 

части дна желудка. Когда больной не глотает, кардия иногда 

определяется в виде раскрытого отверстия. На нижнем крае ее 

видны углубления вследствие расположенных четырех складок 

слизистой оболочки пищевода, продолжающихся на складки же­

лудка по малой кривизне. Верхний край кардии часто имеет 

дугообразную складку слизистой оболочки. Диаметр кардии в 

состоянии покоя равен 0,5 см, в растянутом положении при про­

хождении бария он составляет 2—3 см. Иногда при рентгено­

скопии в области кардии определяется округлый просвет диа­

метром 1,5 см с звездчатым отверстием кардии в центре, кото­

рый часто принимают за опухоль. 

Складки слизистой пищевода имеют продольное направле­

ние, а поперечное отсутствует на всем протяжении. Однако эти 

складки определяются только в том случае, если диаметр пище­

вода не превышает 1,5 см, и исчезают при полном растяжении 

его. Количество складок от одной до трех, но одна из них более 

постоянная — главная складка пищевода. 

Моторика пищевода, движение различных стенок пищевода 

наиболее полно могут быть изучены с помощью электронно-оп­

тического усилителя как при визуальном наблюдении, так и при 

рентгенокимографии. 

Таким способом могут быть обнаружены выпадения слизи­

стой оболочки желудка в пищевод. Эта методика позволяет чет­

ко дифференцировать различные функциональные заболевания 

пищевода (ахалазия, эзофагоспазм). 

При некоторых заболеваниях пищевода необходимы специ­

альные методы исследования. Так, при новообразовании пище­

вода с этой целью в средостение вводят воздух, т. е. накладыва­

ют пневмомедиастинум. 

Использование газа для исследования органов средостения было 

предложено Condorelli (1936), применившим ретроманубриальный путь 

введения. Этот способ был усовершенствован В. И. Казанским (1954). 

В последующем были предложены эпидуральный и перидуральный 

(Ciarla, 1941), пресакральный (Rivas, 1948), транстрахеальный (Condo­

relli, 1949), латеротрахеальный (Romamni, 1951), паравертебральный 

(Paoluchi, Jacobini, 1951), шейный (Trfcomi, Capaldo, 1951), межреберно-

заг

РУДинный (Л. С. Розенштраух, Л. А. Эндер, 1956), ретроксифоидаль-

ный (Balmes, Thevenet, 1954), позадилобковый (True е. а., 1951), транс-

стернальный (Crel е. а., 1964) способы введения газа в средостение. Для 

выполнения пневмомедиастинографии лучше использовать закись азота, 

которая быстро всасывается. Значительно дольше всасываются кислород 

(1—2 сут) и воздух (3—4 сут). 

23 

В настоящее время наиболее распространены загрудинный и 

межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубри-

альную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­

зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­

ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой 

внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по 

средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную 

иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­

движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­

няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­

вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не 

проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и 

подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного 

пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см

3 

газа. Для распространения газа в заднем средостении больного 

укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­

ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­

ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­

том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­

посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, 

чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на 

расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна 

пройти между краем грудины и артерией. 

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­

ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­

достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­

ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью 

изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­

пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиасти-

нума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­

ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума 

и париетографии возрастают при дополнительном применении 

томографии. 

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­

достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро 

справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­

растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью 

ангиографической приставки выполняют серию снимков. 

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­

дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже 

в соответствующем разделе. 

В последнее время для диагностики функциональных забо­

леваний пищевода начали применять различные фармакологи­

ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амил-

нитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­

ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии. 

При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в 

желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала-

24 

зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение 

этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, аце-

тилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­

твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­

стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­

кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, 

вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­

та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее 

время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­

венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора 

подкожно. 

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, 

особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых 

и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­

мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве 

заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­

вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из 

желудка в пищевод воздух и даже пищу. 

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают 

сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют 

небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­

ном положении и в положении лежа. При этом в положении 

лежа меньше заглатывается воздуха. 

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного 

ширине позвоночника; его края гладкие и почти прямые. Он со­

держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­

зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда 

сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­

фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­

ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­

ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­

рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей 

бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о 

диаметре аорты невозможно. 

Эзофагоскопия 

Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности. 

Были предложены различные приспособления для его осмотра 

и удаления из него инородных тел. В более поздний период 

были созданы в той или иной степени усовершенствованные 

аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра 

начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­

скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­

дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на 

заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г. 

Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному 

исследованию пищевода, в результате которых его стали назы-

25