Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 11

шую редкость вследствие глубокого расположения пищевода. 

Такие повреждения если и имеют место, то обычно располага­

ются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает 

из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев 

наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной 

железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного от­

дела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в 

области первого сужения, где между поперечными и косыми 

мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади 

имеется слабый участок. 

Характерными симптомами повреждений шейного отдела 

пищевода являются боли, усиливающиеся при глотании, дис-

фагия, повышение температуры, наличие подкожной эмфизе­

мы на шее. В последующем по мере развития воспалительного 

процесса в клетчаточных пространствах шеи появляется отеч­

ность и тугоподвижность шеи. При проникающих ранениях 

извне в ране появляются слюна или частицы пищи. При рент­

генологическом исследовании может наблюдаться прослойка 

газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или наличие 

горизонтального уровня жидкости, а при даче контрастной 

массы отмечается затекание ее в мягкие ткани шеи. Кроме 

того, при исследовании в боковой проекции отмечается увели­

чение объема превертебрального пространства и смещение пи­

щевода и трахеи кпереди. 

Лечение повреждений шейного отдела оперативное и за­

ключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании 

раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по 

внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевиднон мыш­

цы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для 

улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную арте­

рию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо 

избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в 

пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-подъязычную мыш­

цу отводят в сторону или пересекают. Выделяют пищевод. Ра­

ну пищевода ушивают двухрядными узловыми швами. В рану 

мягких тканей засыпают суше антибиотики, подводят перча-

точно-трубочный дренаж, который следует располагать ниже 

места повреждения пищевода, и ушивают послойно мяткие 

ткани. 

При обширных рваных повреждениях следует накладывать 

шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить 

или закрыть путем кожной пластики. 

В запущенных случаях при уже сформировавшемся около-

пищеводном абсцессе производят вскрытие и дренирование 

гнойника. Выделять пищевод и искать место его перфорации 

не следует, так как разрушение отграничивающих спаек мо­

жет привести к распространению инфекции и медиастиниту. 

Питаиие больного осуществляют через тонкий желудочный 

40 

чонД- Так как многие больные плохо переносят постоянный 

чонд можно перевести больного полностью на парентеральное 

питание. В таком случае в послеоперационном периоде запре­

щается прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней. 

Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости, ему перели­

вают кровь, плазму, альбумин. Проводят массивную антибио-

тикотерапию, общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­

шают прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи. 

Повреждения внутригрудиого отдела пищевода. Этот вид 

повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как 

травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной 

полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, 

пищеварительными соками приводят к шоку, сердечно-легоч­

ной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и 

прогрессирующей инфекции. Типичными признаками повреж­

дений внутригрудиого отдела позвоночника являются боли, по­

вышение температуры, тахикардия, одышка, подкожная эм­

физема. 

При перфорации внутригрудиого отдела пищевода боли 

бывают настолько сильными и постоянными, что быстро при­

водят больного в тяжелое состояние. В зависимости от места 

перфорации боли локализуются в спине, позвоночнике, загру-

динном пространстве. Резкая сильная боль в подложечной обла­

сти может преобладать при перфорации в нижней трети пище­

вода. Обычно больные сразу же занимают вынужденное сидя­

чее положение, стремясь уменьшить боли. 

Общее состояние больного в момент перфорации резко из­

меняется. Отмечаются резкая слабость, головокружение, хо­

лодный пот, бледность кожных покровов, сменяющаяся циано­

зом, тахикардия, снижение артериального давления. Иногда 

наступает кратковременная потеря сознания. При поврежде­

нии плевры возникают резкая одышка и быстро нарастающие 

явления дыхательной недостаточности. Характерен ранний и 

быстрый подъем температуры до 38—39°. У некоторых боль­

ных наблюдается раннее развитие подкожной эмфиземы на 

шее; обычно этот симптом появляется поздно. 

Различают три фазы клинического течения перфораций 

грудного отдела пищевода (Т. И. Шраер, 1964). В первой, на­

чальной фазе, или фазе шока, резко ухудшается состояние 

больного. Эта фаза может длиться от 30 мин до 4—5 ч и осо­

бенно резко выражена и тяжело протекает при повреждении 

плевры и у детей. Вторая фаза, фаза кажущегося облегчения, 

и

ли ложного затишья, может длиться 18—36 ч. Она характе­

ризуется мнимым облегчением состояния больного, уменьше­

нием болей, однако в этот период наблюдается постоянная вы­

сокая температура, нарастает обезвоживание организма. Вто­

рая фаза переходит в третью фазу — фазу медиастинита и 

Других воспалительных осложнений. У больного развивается 

41 

тяжелое септическое состояние, отмечаются резкая обезвожен-

ность, землистый цвет кожных покровов; больной занимает 

вынужденное положение полусидя. У него резко выражена 

одышка, тахикардия. Температура носит гектический харак­

тер, больного изматывают ознобы. 

Течение процесса зависит от особенностей перфорации, воз­

раста п общего состояния больного. Особенно тяжело течение 

перфораций грудного отдела пищевода с повреждением плев­

ры, для которых характерны резко выраженная фаза шока, 

отсутствие фазы ложного затишья, выраженная прогрессирую­

щая дыхательрая недостаточность, наличие признаков гидро-

шгевмоторакса. У детей быстро развивается процесс с выражен­

ной первичной реакцией и резкими дыхательными рас­

стройствами даже при отсутствии повреждения плевры. 

У истощенных и пожилых больных, а также при медленно 

развивающейся перфорации (например, от длительно находя­

щегося в пищеводе инородного тела) клиническая симптома­

тика менее выражена. При перфорациях верхнегрудного отде­

ла пищевода инфицированию средостения способствует попа­

дание в рану слюны, содержащей патогенные микроорганизмы 

из ротовой полости; при перфорации нижнегрудного отдела в 

средостение проникает кислый желудочный сок, обладающий 

протеолитическпм свойством. 

Д и а г н о с т и к а повреждений внутригрудного отдела пи­

щевода основана на клинических данных и результатах рент­

генологического обследования больного. Christoforidis и Nelson 

(1957) предложили следующую тетраду рентгенологических 

признаков перфорации внутригрудного отдела пищевода: 

1) вмфизема средостения, 2) подкожная эмфизема, 3) гидро­

пневмоторакс, 4) выход контрастного вещества за пределы пи­

щевода. 

Обычно проникновение контрастного вещества за пределы 

пищевода в 'средостение, наличие горизонтального уровня жид­

кости на фоне расширенной тени средостения, эмфизема сре­

достения и наличие очага плотной тени иногда с уровнем жид­

кости в средостении в сочетании с высокой температу­

рой, нарастающим лейкоцитозом дают возможность уверенно 

диагностировать повреждение внутригрудного отдела пи­

щевода. 

Единой точки зрения на то, какими контрастными вещест­

вами пользоваться для выявления перфорации пищевода, нет. 

Одни авторы (М. К. Щербатенко, 1958) применяют бариевую 

массу, другие (М. А. Подгорбунекий, Т. И. Щраер, 1970) ре­

комендуют йодолипол, третьи (Е. М. Каган, 1968) —водорас­

творимые трийодированные препараты в виде 45—60% рас­

творов. 

При обнаружении уплотненной тени, особенно с уровнем 

жидкости в средостении, необходима пункция этого очага по 

42 

патэавертебральной линии. При наличии гадропневмотогракса 

показана диагностическая плевральная пункция. Эзофагоско­

пию для диагностики повреждений пищевода применять 
нельзя. 

Л е ч е н и е . Выбор метода лечения повреждении грудного 

отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, 

размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, 

общего состояния больного. 

Консервативное лечение показано в ранние сроки с момен­

та перфорации, при общем удовлетворительном состоянии 

больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходи­

мости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу 

покоя путем питания через проведенный в желудок тонкий 

зонд, назначении антибиотикотерапии, парентеральном возме­

щении потерь жидкости и белков, симптоматической терапии 

(сердечные средства, витамины), туалете полости рта. 

Ведущая роль в лечении перфораций и травм пищевода 

принадлежит оперативному лечению, которое позволило сни­

зить высокую летальность, сопровождавшую эту патологию. 

Операции, применяющиеся для лечения повреждений внут-

ригрудного отдела пищевода, подразделяют на три группы 

(М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970). 

Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюно-

стомия, пересечение пищевода в шейном отделе с двойной эзо-

фагостомой, пересечение желудка в кардиальном отделе с 

двойной гастроотомой). 

Дренирующие операции (шейная медиаотинотомия, задняя 

внеплевральная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиа-

стинотомия, чресплевральиая медиаотинотомия, их сочетание, 

дренаж плевральной полости). 

Операции на перфорированном пищеводе (зашивание пер-

форативного отверствия, резекция перфорированного пище­

вода) . 

Обычно при лечении перфораций внутригрудното отдела 

пищевода применяют ^сочетание нескольких операций. 

Основным методом оперативного лечения проникающих по­

вреждений пищевода является операция ушивания перфора­

ционного отверстия, направленная на восстановление целости 

пищевода и устранение источника инфекции. Ушивание раны 

шейного отдела пищевода было впервые выполнено еще в 

прошлом столетии (Н. А. Богораз). Повреждение абдоминаль­

ного отдела пищевода впервые ушил в 1911 г. Sencert. 

В 1944 г. Collis предпринял попытку ушить рану грудного от­

дела пищевода. Успеха впервые добился Barrett в 1947 г. 

В зависимости от локализации повреждения ушивание вы­

полняют шейным, чресшлевралвным или чрезбрюшинным до­

ступом. Последний доступ применим при локализации повреж­

дения в нижних 5—7 см пищевода. Ушивание осуществляют 

43