Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 137

цессах (флегмона, мастит, карбункул)

и в то же время свидетельствует о

возможности наложения швов по стро-

гим показаниям практически при лю-

бой гнойной патологии. Значительная

частота местных гнойных осложнений

у больных сепсисом связана с тем, что

у большинства из них активному хи-

рургическому лечению подвергались

множественные (до 26) пиемические

очаги, а нагноение даже одного из них

мы расценивали как осложнение.

В большинстве случаев достигнуты

хорошие функциональные и космети-

ческие результаты. Тяжелые местные

осложнения имели место у единичных

больных. Развития генерализованных

форм инфекции (гнойно-резорбтивная

лихорадка, сепсис) не наблюдалось.

Особенно показательны в этом от-

ношении результаты активного хирур-

гического лечения больных сепсисом

(детально проанализированы в гла-

ве 12). Образования новых метастати-

ческих очагов при активном лечении

не отмечалось. Летальность среди ле-

ченных по данной методике оказалась

значительно ниже, чем при традици-

онном методе, и находилась в прямой

зависимости от сроков радикального

удаления гнойных очагов и способа

закрытия раневой поверхности.

В основной группе больных (с нало-

жением швов), исключая больных с

сепсисом, умерло 7 (0,26%), в кон-

трольной (лечение под тампонами) —

6 (0,44%) больных. Ни в одном наб-

людении причина смерти (тромбоэм-

болия легочной артерии, декомпенса-

ция сердечно-сосудистой деятельности

у больных с пороками сердца или лю-

дей преклонного возраста, нарушение

мозгового кровообращения) не была

связана с использованием разработан-

ного метода лечения.

Раннее закрытие раны швами и хо-

роший исход его (89,4% случаев) при-

вели к значительному снижению сро-

ков заживления ран по сравнению

с обычным методом лечения под там-

понами и повязками (табл. 15.5). Не-

обходимо подчеркнуть, что критерием

оценки сроков лечения, по нашему мне-

нию, может служить только  с р о к

п о л н о г о  з а ж и в л е н и я  р а н , а не

время пребывания больного в стацио-

наре, т. е. число койко-дней. Известно,

что после «вскрытия» гнойников боль-

ных выписывают с гранулирующей

раной для амбулаторного долечива-

ния, которое продолжается еще не-

сколько недель, в течение которых

больной чаще всего остается нетрудо-

способным. Данный показатель носит

субъективный характер и не является

объективным критерием успешности

Длительность полного заживления ран (в днях) при наложении швов

Заболевание

первичный

Вид

первичный

отсроченный

шва

ранний

вторичный

поздний

вторичный

Таблица 15.5

тампоном

(контроль) *

Гнойная рана 17,1 22,2 22,2 33,7
Абсцесс 13,2 18,8 21,0 31,0 20,6
Флегмона** 15,5 19,7 22,8 30,3 21,7
Мастит 19,1 20,8 24,9 27,07 23,6
Карбункул, фурункул 19,1 20,7 23,2 29,7 28,1
Панариций 13,8 15,2 21,2 22,1
Нагноившийся эпителиальный 14,2
копчиковый ход
Прочие (гнойный бурсит, гидра- 12,9 15,9 23,0 23,3
денит и др.)

В  с р е д н е м 15,6 19,04 22,6 29,5 24,7

* Все больные выписаны на амбулаторное долечивание, длившееся до 2 мес.
* * Без учета неклостридиальных анаэробных флегмон.

лечения. Все больные с зашитыми ра-

нами, находившиеся под нашим наб-

людением, выписаны только при пол-

ном заживлении, т. е. сроки заживле-

ния отражают  и с т и н н у ю  п р о д о л -

ж и т е л ь н о с т ь  л е ч е н и я .

Как показывают итоги амбулатор-

ного обследования больных, выписан-

ных на долечивание с незажившей

раной, сроки лечения в поликлинике

обычно превышают время пребывания

в стационаре. С учетом последних сро-

ки лечения, например маститов или

абсцессов, равнялись в среднем 38—

42 дням. На этом вопросе мы остано-

вимся ниже.

Представленные данные подтвер-

ждают высокую эффективность актив-

ного хирургического лечения при раз-

нообразных гнойных ранах и гнойных

заболеваниях мягких тканей, иными

словами, его практическую универ-

сальность для гнойной хирургической

патологии. Этот вывод подтверждают

итоги использования метода при ле-

чении гнойных заболеваний, наиболее

часто встречающихся в клинике гной-

ной хирургии. Их анализ мы провели

совместно с рядом содружественных

лечебных учреждений.

В. Г. Шепелев (отделение раневой

инфекции Пензенской городской кли-

нической больницы № 6) показал, что

после аппендэктомии гнойные ослож-

нения развились у 383 из 1060 (36,1%)

больных. Выделено пять факторов

риска (деструктивная форма аппен-

дицита, дренирование брюшной поло-

сти через рану, толщина подкожной

жировой клетчатки более 4 см, про-

должительность операции свыше

45 мин, возраст больного старше 40

лет) и показано, что у большинства

больных нагноение развилось при со-

четании двух и более факторов риска.

У 100 больных с деструктивной фор-

мой аппендицита и другими отягоща-

ющими факторами в послеоперацион-

ном периоде проведено длительное

проточное промывание ран раствора-

ми антисептиков. Это позволило сни-

зить частоту осложнений при остром

аппендиците до 10%.

Активное хирургическое лечение

внедрено в практику лечения после-

операционных нагноений и проведено

у 98 больных с осложнениями после

аппендэктомии. В результате заживле-

ние ран первичным натяжением на-

ступило у 88 (90,9%), нагноение раз-

вилось у 10 (9,1%) больных. Сроки

полного заживления ран при активном

хирургическом лечении 98 больных

составили 15,5 дня. В 128 случаях,

когда при нагноении после аппендэкто-

мии лечение проводили традиционным

методом под тампонами, заживление

ран продолжалось 46 дней (18 дней

в стационаре и 28 дней при амбулатор-

ном долечивании).

Достигнутые результаты послужили

предпосылкой к расширению сферы

использования метода. Активное хи-

рургическое лечение с наложением

первичных швов и длительным проточ-

ным промыванием В. Г. Шепелев при-

менил у 38 больных с нагноением раны

после грыжесечения (36 больных с по-

слеоперационной вентральной грыжей,

2 — с паховой). Одномоментно была

выполнена пластика передней брюш-

ной стенки. Нагноение раны разви-

лось лишь у 3 (7,1%) больных; в

остальных случаях отмечено зажив-

ление первичным натяжением с хоро-

шим отдаленным результатом. Иссле-

дование, проведенное В. Г. Шепелевым,

доказывает возможность эффектив-

ного использования метода как при

профилактике, так и при лечении по-

слеоперационных осложнений даже в

тех случаях, когда необходимо одновре-

менно выполнить пластическую опе-

рацию.

Одним из распространенных видов

травматических повреждений являют-

ся раны после укусов животных. Их

особенность заключается в обязатель-

ном массивном бактериальном загряз-

нении раны микрофлорой полости рта

животного, обширности зоны пораже-

ния и раннем развитии гнойных ослож-

нений уже в первые часы после трав-

мы [Медетбеков И. М., 1982]. Обще-

принята консервативная тактика при

лечении укушенных ран или хирур-

гическое вмешательство, ограничен-

ное рассечением раны. При этом часто

Результаты лечения и сроки

[Медетбеков И. М., 1982]

Вид шва

Первичный
Первичный отсроченный
Ранний вторичный

И т о г о

заживления ран после укусов животных

Число больных

всего оперировано

184

13
12

209

без осложнения

178

12

8

198 (94,7%)

с

осложнением

6

1

4

П (5,3%)

Таблица /5.6

Сроки

заживления, дни

12,8
18,7

21,4

13,7

развиваются гнойные осложнения (до

38—40% случаев). Заживление раны

продолжается 30—35 дней и более в

зависимости от тяжести присоединив-

шегося гнойного процесса.

И. М. Медетбеков (1982) вместе с

нами провел активное хирургическое

лечение укушенных ран, в том числе

осложнившихся развитием флегмон,

независимо от срока, прошедшего с

момента получения травмы. Автор до-

стоверно показал, что активному вме-

шательству в ранние сроки должны

подвергаться большинство больных

с укушенными ранами, за исключе-

нием случаев поверхностных повреж-

дений или точечных колотых ран,

когда допустима временная выжида-

тельная тактика. В результате актив-

ного хирургического лечения сокра-

тилось число осложнений и сроки ле-

чения ран после укусов животных,

что позволило добиться весомого эко-

номического эффекта (табл. 15.6).

Сумма предотвращенного экономиче-

ского ущерба при лечении 209 больных

составила более 15 000 руб.

Мы считаем необходимым остано-

виться на таких важных критериях

оценки эффективности лечения, как

число рецидивов гнойного заболевания

и повторных операций, частота разви-

тия гнойно-резорбтивной лихорадки и

сепсиса. В последние годы они все

реже встречаются в сообщениях, хотя

и характеризуют действенность лече-

ния не менее достоверно, чем иные

критерии. При традиционном методе

лечения гнойного мастита повторным

операциям подвергаются до 50% боль-

ных, рецидив гнойного процесса возни-

кает в 10—20% случаев, длительность

лечения составляет 30—60 дней [Ра-

фалькес С. Б., 1962; Зиганшин Р. В. и

др., 1972; Елецкая О. И., 1977; Кан-

шин Н. Н. и др., 1981; L. Molts,

1972]. Частота септических осложне-

ний возросла до 8—17%. Летальность

колеблется в пределах от 0,08 до 1,7%

и превышает таковую при остром ап-

пендиците [Авдей Л. В., 1978; Дехтя-

рук И. А., 1978; Ардашев Г. И., 1979;

Нифантьев О. Е. и др., I960; Струч-

ков В. И., Гостищев В. К., 1980]. Вме

сте с сотрудниками городской боль-

ницы № 79 Москвы мы провели срав-

нительный анализ результатов актив-

ного хирургического лечения гнойного

мастита [Костюченок Б. М. и др., 1979;

Марценюк С. Н., 1982].

Активному хирургическому лече-

нию подверглось 396 больных. Тради-

ционным методом под тампонами,

в основном в течение года, лечились

202 больных. При наложении швов

наиболее часто местные осложнения

развивались при первичном закрытии

раны (20,65%), значительно реже при

наложении ранних или поздних вто-

ричных швов (5,9%). Сроки лечения

оказались значительно короче в основ-

ной группе больных, а при традици-

онном лечении увеличивались вдвое

за счет длительного амбулаторного

долечивания (табл. 15.7). Обращает на

себя внимание, что у первично опери-

рованных сроки лечения заметно ниже

общих цифр, в которых учтены боль-

ные, неоднократно оперированные до

поступления в Институт хирургии

им. А. В. Вишневского.

Анализ ближайших и отдаленных

результатов лечения показал и зна-

чительное снижение числа таких

Длительность лечения больных гнойным маститом

[Марценюк С. Н., 1982]

Таблица 15.7

осложнений, как рецидивы заболе-

вания, гнойно-резорбтивная лихорад-

ка, сепсис (табл. 15.8).

При оценке результатов лечения

большое значение имеют функцио-

нальные и косметические результаты,

тем более что хирургическая обработ-

ка мастита предусматривает ради-

кальное иссечение всех пораженных

тканей. По данным контрольного об-

следования, после активного хирурги-

ческого лечения деформация молочной

железы (уменьшение объема) разви-

лась у 56 из 201 (27,9%) обследован-

ной больной, а при лечении под тампо-

нами— у 71 из 92 (69,6%) больных,

что соответствует данным литературы

[Османов Р. С, 1980; Юхтин В. И.

и др., 1982]. В большинстве случаев,

вероятно, сохраняется функция опе-

рированной железы. Так, 15 из 18 по-

вторно рожавших вскармливали ребен-

ка грудью.

В контрольной группе из 8 повтор-

но рожавших к естественному корм-

лению прибегли лишь двое.

Значительный интерес представляет

совместный анализ активного хирур-

гического лечения больных с нагноив-

шимся эпителиальным копчиковым

ходом, который мы провели вместе с

сотрудниками другого учреждения [Ко-

стюченок Б. М. и др., 1986]. Известно,

что при этом заболевании особенно

часто развиваются рецидивы и нагное-

ние послеоперационной раны, а сроки

заживления отличаются длительно-

стью. Мы провели анализ итогов ак-

тивного хирургического лечения боль-

ных с нагноившимся эпителиальным

копчиковым ходом по сравнению с при-

менявшимися нами ранее способами

оперативного лечения (табл. 15.9).

Подчеркнем, что всем больным опера-

ции с наложением первичных швов

проводили при обострении гнойного

процесса.

Представленные данные убедитель-

но показывают преимущества актив-

ного хирургического лечения нагноив-

шегося эпителиального копчикового

хода перед другими методами. Благо-

даря внедрению метода сумма предот-

вращенного экономического ущерба со-

Этан лечения

Активное хирургическое лечение с наложением швов

первичных

первичных

отсроченных

ранних

вторичных

В1

Пребывание в стационаре (число 19,1 20,8 24,93
койко-дней), в том числе:

первично оперированных боль- 15,9 16,7 19,9
ных

Поликлиническое лечение, дни —
Общие сроки лечения, дни 19,1 20,8 24,93

Осложнения при лечении гнойного мастита

Метод лечения

Активное хирургическое ле-

чение
Традиционный метод

Общее число

оперирован-

ных

396

202

юздних

горичных

27,07

23,2

27,07

Традиционное

лечение

17,1

24,85
41,95

Таблица 15.8

Больные с осложнениями

повторные

операции

абс.

число

21

100

%

5,3

49,5

гнойно-ре-

зорбтивная

лихорадка

абс.

число

13

%

7,1

сепсис

абс.

число

3

%

1

6 4

смерть

абс.

число

1

%

0,5

рецндив

абс.

число

21

47

%

5,3

23,0