Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 135

подключая к ней приводящий конец

дренажа, а отводящий конец опускаем

в банку, расположенную ниже уровня

раны (см. рис. 8.28). Промывание

проводим ежедневно по 3—6 ч, а у не-

которых больных с наиболее тяжелыми

гнойными процессами дважды в день

или круглосуточно, расходуя 1—2 л

раствора и более. Эффективность про-

мывания зависит от длительности и ре-

гулярности его проведения. После

окончания промывания дренажи не

зажимаем во избежание задержки

гноя, а оба конца опускаем в банку с

раствором антисептика или, если гноя

выделяется мало, прячем под повязку.

Асептическое содержание дренажей

снижает опасность внутригоспиталь-

ного инфицирования.

В отдельных случаях при тяжелых

гнойных процессах длительное про-

мывание раны сочетаем с постоянной

вакуум-аспирацией аппаратом ОП-1.

Удаление дренажей и снятие швов

производим обычно на 8—14-е (в

среднем на 11 — 12-е) сутки после опе-

рации, ориентируясь на клинику ране-

вого процесса (см. главу 8) и данные

бактериологических исследований.

Абсолютным показанием к удалению

дренажа считаем стерильный посев

раневого отделяемого.

2. Обязательным компонентом по-

слеоперационного лечения зашитой

гнойной раны является антибакте-

риальная терапия, основные принципы

которой изложены в разделе 9.1. Здесь

же лишь укажем, что антибиотикоте-

рапию проводят с обязательным уче-

том характера микрофлоры и ее чув-

ствительности к антибиотикам. Со-

блюдение этого принципа считаем

обязательным. Общую (парентераль-

ное, в том числе внутриартериальное

и внутривенное, введение препаратов)

и местную (электрофорез, новокаино-

вая блокада с антибиотиками) анти-

биотикотерапию применяем в течение

5—7 дней после операции до стихания

воспалительных изменений в области

раны. При изменении чувствительно-

сти микрофлоры необходимо сменить

препарат. По показаниям (опасность

развития гнойных осложнений, гной-

но-резорбтивной лихорадки) длитель-

ность антибиотикотерапии и дозы

препаратов увеличиваем.

3. В зависимости от показаний (уг-

роза или развитие гнойных ослож-

нений, гнойно-резорбтивная лихорад-

ка, сепсис и др.) в дополнение к хи-

рургическому лечению, длительному

промыванию ран и антибактериальной

терапии проводим активную и пассив-

ную иммунотерапию, трансфузионную

терапию, подробно описанные в со-

ответствующих разделах.

Физиотерапевтическое лечение

включало электрофорез с антибиоти-

ками, ультрафиолетовое облучение,

УВЧ-терапию, лечение ультразвуком,

электро- и магнитолечение, приме-

няемые по общепринятым показаниям.

При нарушении функций суставов,

рубцовых контрактурах широко при-

меняем лечебную гимнастику.

Перевязки проводим обычно на 1-й

и 2-й день после операции и затем

через 2—3 дня. Чаще всего после

обычного туалета раны накладываем

спиртовые повязки. Применяем также

порошки или аэрозоли антибиотиков

(во избежание внешнего инфицирова-

ния раны) — геламизоль, гелиомицин,

полимиксин и др.

При подготовке раны к наложению

первичных отсроченных или вторич-

ных швов используем в основном по-

вязки с мазями на водорастворимой

основе. При локализации гнойного про-

цесса на конечностях во всех случаях

проводим иммобилизацию.

Активное хирургическое лечение

предусматривает возможность различ-

ным образом сочетать его компоненты

в разных клинических ситуациях, в

первую очередь варьировать сроки на-

ложения швов и способы послеопера-

ционного ведения. В главе 8 мы из-

ложили показания к выполнению каж-

дого из этапов хирургического лечения

гнойной раны — хирургической обра-

ботке, дренированию, наложению

швов. Основой для постановки пока-

заний к закрытию раны является пол-

ноценная хирургическая обработка

раны, т. е. полное удаление из раны

мертвых и нежизнеспособных тканей.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

а

в

б

г

Рис. 15.1. Множественные ушибленные гнойные раны и флегмона правой

ягодицы, бедра и подвздошной области. Диагноз: сепсис,

а — при поступлении: обширные гнойно-некротические раны правой ягодицы,

бедра и подвздошной области, перифокальная флегмона; б — вид сразу после

хирургической обработки с дренированием и частичным наложением первичных

швов; в — вторичная хирургическая обработка ран (через 6 сут наложены

вторичные швы на рану бедра); г — исход: все раны зажили первичным

натяжением.

Именно в радикальности хирургиче-

ской обработки раны заложена суть

метода, определяющая возможность

широкого применения его при разно-

образных гнойных заболеваниях и

перспективу раннего закрытия раны.

Это положение подтверждается

всеми нашими наблюдениями (см.

табл. 15.4) и многими клиническими

примерами. В главах 10 и 12 мы по-

казали высокую эффективность ак-

тивного хирургического лечения боль-

ных с открытыми переломами при

обширном повреждении мягких тка-

ней, позволяющего провести раннюю

кожную и костную пластику (см.

рис. 10.26, 10.27), и больных септико-

пиемией, у которых удавалось иссечь

множественные пиемические очаги и

закрыть их швами (см. рис. 2.11).

Приводим еще один пример успешного

лечения больного сепсисом.

Больной Ф., 20 лет, поступил 04.07.77 г. с

диагнозом: множественные ушибленные гной-

ные раны левого бедра и ягодицы, флегмона
левого бедра и ягодицы, распространяющаяся
на левую подвздошную область, сепсис. В анам-
незе: железнодорожная травма и ушибленная
рана ягодицы 26.06.78 г. В больнице проведена
первичная хирургическая обработка раны,
затем в связи с развитием флегмоны сделаны
разрезы на бедре и в левой подвздошной об-
ласти.

При поступлении яркая клиническая кар-

тина сепсиса: состояние тяжелое, температура
тела до 40° С, резкие изменения в крови (ане-

мия, гипопротеинемия, лейкоцитоз и др.). Об-
ширные гнойно-некротические раны левой

ягодицы, бедра и левой подвздошной области

(рис. 15.1, а). В ранах обилие некротических

тканей и гнойного отделяемого со зловонным
запахом. Выраженный отек ягодицы, бедра и

подвздошной области слева. Из раны выделены
протей, золотистый стафилококк и синегнойная
палочка в количестве  1 0

6

 на 1 г ткани. Из

крови дважды высеян стафилококк.

05.07 операция. Установлено гнойное пора-

жение подкожной жировой клетчатки ягодицы,
бедра и подвздошной области слева, межмышеч-
ные затеки под большую ягодичную мышцу,
между латеральной и задней группами мышц
бедра. Иссечены края ран, сделаны широкие
разрезы на ягодице, по передней и задней по-

верхности бедра. После этого иссечены вся
пораженная клетчатка и фасции. Межмышеч-
ные затеки очищены ложечкой Фолькмана. По
ходу их и в подкожную жировую клетчатку
введено восемь перфорированных дренажей.
Раны закрыты первичными швами, за исклю-
чением ран ягодицы и боковой поверхности
бедра (рис. 15.1,6). После операции кругло-
суточно проводилось промывание ран раст
ворами антисептиков. Назначены диоксидин и
линкомицин (циллимицин) внутривенно, гента-
мицин внутримышечно, трансфузионная тера-
пия.

11.07 в посеве из раны обнаружена сине-

гнойная палочка в количестве 3- 10

 3

 на 1 г

ткани. В тот же день произведена вторичная
хирургическая обработка. Рана ягодицы час-
тично ушита, на рану боковой поверхности
бедра наложены первичные отсроченные швы

(рис. 15.1, в). На фоне прогрессивного улуч-

шения 16.07 и 30.07 произведена аутодермо-
пластика перфорированным лоскутом раны
ягодицы и частично разошедшейся раны бедра.

Раны зажили первичным натяжением (рис.

15.1,г). Выписан 20.10, на 108-й день, в хоро-

шем состоянии. При контрольных осмотрах
через 6 мес и 1 год здоров, функция конечности
не нарушена.

Эффективность метода, по нашему мнению,

убедительно доказывается и следующими кли-
ническими наблюдениями.

У больного С. с закрытым оскольчатым пере-

ломом правого бедра и обширным нагноением
раны после операции металлостеосинтеза ак-
тивная тактика позволила быстро ликвиди-

ровать гнойные осложнения, сохранить метал-
локонструкцию и получить хороший функцио-
нальный результат (рис. 15.2).

У больного М. с множественными гнойными

ранами правого бедра и подвздошной области,
колибациллярным сепсисом и раневым исто-
щением (снижение массы тела более чем на

18 кг) успех был достигнут поэтапным закры-

тием ран после их хирургической обработки

(рис. 15.3).

У больной Э., 76 лет, с постинъекционной

флегмоной плеча, сахарным диабетом средней
тяжести, гипертонической болезнью III стадии

после иссечения флегмоны и наложения пер-
вичных швов рана зажила за 13 сут. Столь же

быстро были компенсированы сопутствующие
соматические заболевания (рис. 15.4).

У больной М. с острым гнойным маститом

срок полного заживления раны составил 14 сут

(рис. 15.5).

Эти наблюдения наглядно демон-

стрируют ряд объективных достоинств

метода:

1) возможность полностью ликви-

дировать гнойные очаги у больных

сепсисом, которые поддерживают

острое течение генерализованной ин-

фекции (см. главу 12);

2) возможность предупредить пу-

тем закрытия раны внутригоспиталь-

ное инфицирование и снизить потерю

с поверхности раны воды, электроли-

тов, белков и успешно бороться с

раневым истощением;

3) возможность применения метода

вне зависимости от характера раневой

микрофлоры и ее количества в тка-

нях;

4) эффективность активного лече-

ния больных преклонного возраста с

тяжелыми сопутствующими заболева-

ниями;

5) значительное сокращение сроков

полного заживления ран при достиже-

нии хороших функциональных и ко-

сметических результатов.

Немаловажен и дифференцирован-

ный подход к выбору метода закрытия

раны. Определенное значение имеет

характер местного гнойного процесса.

Как видно из табл. 15.3, частота на-

ложения швов различается в отдель-

ных нозологических группах: она

выше при отграниченных гнойниках

(абсцесс) и ниже, например, при флег-

монозном поражении или карбункуле.

Однако и при флегмонах часто уда-

ется закрыть рану швами или при

помощи кожной пластики. Суть реше-

ния вопроса заключается в возмож-

ности (и стремлении) в каждом случае

выполнить полноценную хирургиче-

скую обработку гнойной раны. В ко-

нечном итоге именно от нее зависят

показания к активному хирургиче-

скому лечению. Разумеется, ради-

кальная операция недопустима, если

имеется опасность повреждения жиз-

ненно важных анатомических образо-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 15.2. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра.
Обширная гнойная рана правого бедра после операции остеосинтеза
металлическим гвоздем.
а — при поступлении: обширная гнойная рана; б — рентгенограмма правого
бедра: перелом нижней трети бедра, остеосинтез металлическим гвоздем;
в — вид раны тотчас после хирургической ее обработки с дренированием и
наложением редких первичных швов; г — заживление раны первичным натя-
жением. Функция конечности сохранена.

а

б

в

г