Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 134

Методы оперативного лечения больньи

Вид заболевания

Гнойная рана

Абсцесс

Флегмона

Мастит

Карбункул, фурункул

Нагноившийся эпителиальный копчи

ковый ход

Панариций

Парапроктит

Прочие (гнойный бурсит, гидраденит

лимфаденит и т. п.)
Хирургический сепсис

И т о г о ...

с гнойными

1X

ОЛ

Ь

сег

о б

п

1055

594

1011

693

288

111

439

29

218

270

4722

заболеваниями

Таблица

Активное хирургическое лечение

щ

3

Р

i f

В 9

2 2 2
3 7 0
2 9 9

1 9 6

5 3

1 0 0

1 2 9

—

1 2 6

3 7

1 5 3 2

t g

с

 а

3 3
" 1

s <и

ад г

а. о '

v а

В и

5 5
5 9

1 1 6
1 9 8

3 5

4

2 1

—

1 3

2 0

5 2 1

V

s

а

о
н

•

и

анни

й

а =

46

45

114

214

37

5

23

—

10

40

534

рич

-

р

ьas

•

h

в я

12

10

23

17

6

—

—

—

52

120

наложе-

ние швов

(всего)

бс

.

исл

о

rt D-

%

335 31,6

484 81,5

552 54,6

625 90,2

131 45,5

109 98,2

173 39,4

— —

149 68,3

149

2707

55,2

57,5

аутодер-

моплас-

тика

бс

.

исл

о

494

—

59

15

16

5

—

—

47

636

%

/5.3

Под там-

понами

ощ

бс

. чи

(

та

46,6 230

ПО

5,8 400

2,2 53

5,5 141

\

1,15 261

— 29

69

17,4

13,5

74

1369

21,7

18,5

39,6

7,6

49,0

1,8

59,45

100,0

31,7

26,4

29,0

ной и основной групп существенно

не различались.

В основной группе леченных с при-

менением описанного метода 392

(11,8%) больных были старше 60 лет.

Выраженными сопутствующими забо-

леваниями (сахарный диабет в тяже-

лой и средней тяжести форме, гипер-

тоническая болезнь II—III стадии,

ишемическая болезнь миокарда, по-

роки сердца и др.) страдали 584

(17,6%) больных, т. е. столько же,

сколько в контрольной группе.

Данным методом лечили также 270

больных сепсисом, из которых у 196

(73,6%) было выполнено наложение

швов или свободная кожная пластика

после хирургической обработки пер-

вичных или метастатических гнойных

очагов. Большая часть больных (673,

или 20,3%) до поступления в Инсти-

тут хирургии им. А. В. Вишневского

оперирована от 1 до 4 раз и более,

от чего в основном зависели большие

колебания длительности заболевания

(от 3 дней до 1 года).

Согласно данным исходных бакте-

риологических анализов, роль различ-

ных возбудителей раневой инфекции

в генезе анализируемых наблюдений

была идентичной в обеих группах.

Мы представили краткий анализ

клинического материала по общепри-

нятым критериям для того, чтобы

показать, что он не является выбо-

рочным, а охватывает все многооб-

разие гнойных ран и гнойных хирур-

гических заболеваний различного ге-

неза, локализации и степени распро-

страненности гнойного процесса у

больных разных групп, в том числе

с тяжелыми сопутствующими заболе-

ваниями и генерализованной формой

хирургической инфекции.

15.1. МЕТОДИКА

ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Большое значение для успешного

исхода оперативного вмешательства

имеет адекватная предоперационная

подготовка. В настоящее время обще-

принятым правилом считается экст-

ренная операция у больных с острыми

гнойными хирургическими заболева-

ниями, которая должна проводиться

в ближайшие часы после поступления.

Однако у нас есть ряд серьезных

возражений против такой тактики:

1. Значительную часть (12—14%)

больных с гнойными хирургическими

заболеваниями составляют люди по-

жилого и преклонного возраста (стар-

ше 60 лет), больные с тяжелыми со-

путствующими заболеваниями (17—

20%) и генерализованными формами

инфекции (гнойно-резорбтивной лихо-

радкой и сепсисом — около 5—7  % ) .

Несомненно, что эти больные до опе-

рации нуждаются в срочном обсле-

довании и экстренной компенсации

нарушений функций внутренних

органов, коррекции нарушений си-

стемы гомеостаза (главы 8, 12 и 14).

2) При экстренных операциях да-

леко не во всех случаях можно обе-

спечить адекватное обезболивание

(без которого невозможно полноценное

оперативное вмешательство) и выпол-

нение операции квалифицированным

специалистом по гнойной хирургии.

Проведение операции в экстренных

условиях нередко обрекает больного

на повторное вмешательство.

3) Большинство больных до по-

ступления в хирургический стационар

много дней и недель страдают гной-

ными заболеваниями (постинъекцион-

ные гнойники, маститы и др.), и вряд

ли можно считать оправданным

стремление без должной подготовки

исправить это положение в течение

нескольких часов. На наш взгляд,

такая тактика способна принести

больше вреда, чем пользы, особенно

больным перечисленных выше групп.

Исключением бывают больные с резко

выраженным болевым синдромом, на-

пример при костном панариции.

Мы считаем обязательным проведе-

ние во всех случаях экстренного пре-

доперационного обследования и лече-

ния, занимающего, как правило, не

более суток, по следующей схеме:

1) декомпрессия гнойного очага путем

пункции с максимально возможной

эвакуацией содержимого (и экстрен-

ным бактериологическим исследова-

нием чувствительности к антибиоти-

кам), иммобилизация при локализации

очага на конечностях, компресс с

мазью на водорастворимой основе,

введение обезболивающих препаратов;

2) экстренные морфологические и

биохимические исследования крови,

в том числе определение содержания

сахара крови, рентгенография груд-

ной клетки (или костей при соответ-

ствующей патологии), электрокардио-

графия; 3) осмотр терапевтом и ане-

стезиологом; 4) срочная инсулиноте-

рапия (дробными дозами), назначение

гипотензивных и сердечных средств,

коррекция нарушений системы гомео-

стаза и т. п. Особого внимания тре-

бует предоперационная подготовка

больных сепсисом, которые, как пра-

вило, поступают в клинику в тяжелом

состоянии, требующем интенсивной

терапии (см. главу 12).

Наш опыт полностью подтвердил

целесообразность такой тактики, по-

зволяющей подготовить больного к

серьезному оперативному вмешатель-

ству и в большинстве случаев избе-

жать осложнений. Подобная тактика

принята и в ряде больниц Москвы,

с которыми мы поддерживаем научно-

практические контакты, что позволило

заметно снизить число повторных

операций (в первую очередь благо-

даря тому, что. операцию проводит

квалифицированная бригада при

адекватном обезболивании).

Как говорилось выше (см. главу 8),

в большинстве случаев операцию про-

водили под общим обезболиванием,

которое позволяет в полном объеме

выполнить радикальную хирургиче-

скую обработку гнойного очага.

1. Хирургическую обработку гнойной

раны или гнойного очага мы проводим

в соответствии с принципами хирур-

гической обработки свежей травмати-

ческой или огнестрельной раны.

После широкого рассечения и реви-

зии раны и эвакуации гноя тщательно

иссекаем некротизированные и не-

жизнеспособные ткани в пределах

пораженной зоны, не оставляя «карма-

нов» и затеков, проводим гемостаз.

Учитывая отсутствие в настоящее

время достоверного метода, позволяю-

щего определить степень жизнеспо-

собности тканей раны, в ходе опера-

ции руководствуемся клиническими

данными, т. е. результатами визуаль-

ного и пальпаторного контроля (сте-

пень кровоточивости тканей, характер

отделяемого, инфильтрация и отек

тканей и т. п.). Обязательным считаем

иссечение рубцово-измененных тка-

ней, образующихся при длительно

текущих гнойных процессах, так как

в толще рубцов часто находятся мик-

роабсцессы, которые могут вызвать

рецидив нагноения.

В отсутствие конкретных противо-

показаний, описанных в главе 8, в

каждом случае стремимся провести

р а д и к а л ь н у ю  х и р у р г и ч е -

с к у ю  о б р а б о т к у гнойного очага.

Оперативное вмешательство завер-

шаем введением в рану перфориро-

ванных пластиковых дренажей для

длительного проточного промывания.

В тех случаях, когда не удается пол-

ноценно удалить нежизнеспособные

ткани, проводим лечение под повяз-

ками с высокоэффективными мазями

на водорастворимой основе и в УАС.

Перед наложением первичных от-

сроченных или ранних вторичных

швов производим отсроченную или

вторичную хирургическую обработку.

В зависимости от состояния раны она

может быть полной или частичной

(иссечение отдельных участков некро-

за или грануляций и краев раны).

Таковы основные принципы хирур-

гической обработки гнойной раны,

главным элементом которой является

иссечение погибших и нежизнеспо-

собных тканей. Однако, как мы не-

однократно отмечали, эта операция не

может быть типичной. Техника ее

зависит от особенностей ранения или

гнойного процесса.

В частности, при открытых пере-

ломах костей с дефектом мягких тка-

ней в зависимости от длительности

существования гнойной раны почти

всегда в костях развивается гнойный

процесс. Степень его тяжести зависит

от характера травмы и сроков от

момента повреждения. В процессе

хирургической обработки такой раны,

помимо иссечения погибших мягких

тканей, приходится удалять не только

свободно лежащие лишенные надкост-

ницы фрагменты кости, но и поражен-

ные остеомиелитом проксимальный и

дистальной отломки. Как правило,

они лишены надкостницы, имеют тем-

ный цвет, из костномозгового канала

выделяется гной, бактериологически

в костной ткани определяется большое

количество микробов (до 10

 4

—10

 6

 на

1 г). Хирургическая обработка в та-

ком случае приводит к образованию

дефекта не только мягких тканей, но и

кости, что требует выполнения костно-

пластической операции.

Сложная ситуация создается и при

развитии анаэробной неклостридиаль-

ной инфекции, когда инфекционный

процесс поражает обширные участки

подкожной жировой клетчатки, фас-

ций и мышц. В таком случае опера-

цией выбора является радикальное

удаление пораженных тканей, но

установить границы распространения

процесса трудно. Мы нередко завер-

шаем операцию хирургической обра-

ботки разворачиванием краев раны и

подшиванием их к здоровой коже,

чтобы сделать всю поверхность раны

доступной для стерильного потока

воздуха в УАС.

Техника операций по поводу острых

гнойных процессов имеет особенности.

Например, при карбункулах всегда

отмечается обширная зона воспали-

тельной инфильтрации тканей, не-

редко захватывающая фасции и мыш-

цы. Широко распространенные кре-

стообразные разрезы при такой форме

поражения не могут обеспечить до-

статочного удаления погибших и по-

тенциально нежизнеспособных тканей.

Приходится производить хирургиче-

скую обработку с удалением всех

некротизированных тканей, но с уме-

ренным иссечением кожи, что позво-

ляет впоследствии закрыть рану мест-

ными тканями. Обязательно иссечение

инфильтрированных тканей и при

инфильтративно-гнойной («сотопо-

добной») форме мастита, что отмечал

еще В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946).

В то же время при костном панари-

ции мы проводим только удаление

костного детрита или свободных сек-

вестров с очищением поверхности

фаланги острой металлической лож-

кой. Быстрое закрытие кости в данном

случае позволяет надеяться на ее вое-

становление, что подтверждается опы-

том М. В. Гринева (1973). Чрезвычай-

но разнообразны пиемические очаги

у больных сепсисом, что требует из-

менения хирургической тактики в

каждом конкретном случае.

Завершаем хирургическую обра-

ботку раны применением одного из

способов ее совершенствования (пуль-

сирующая струя жидкости, вакууми-

рование, ультразвук, лучи лазера).

2. Вторым важным элементом ме-

тода является дренирование раны для

длительного проточного промывания

(активный антибактериальный дре-

наж), в ходе которого из раны активно

удаляются тканевый детрит, экссудат,

микрофлора.

Во время операции полихлорвини-

ловый или силиконовый дренаж вво-

дим через отдельные проколы кожи

строго по дну раны и фиксируем шва-

ми к коже. Перфорационные отвер-

стия на боковые поверхности трубок

наносим в процессе операции в со-

ответствии с конфигурацией и раз-

мерами раны. При глубоких ранах

устанавливаем трубки послойно, от-

дельно дренируя подкожную жировую

клетчатку, межмышечные и параос-

сальные пространства; при наличии

затеков дренируем каждую гнойную

полость (см. рис. 8.21, 8.22). В зави-

симости от обширности гнойного очага

применяем дренажи диаметром от 3

до 15 мм. Дренажи малого калибра

удобны для лечения панарициев, флег-

мон кисти, а большого — обширных и

глубоких гнойных полостей.

3. Следующим важным компонен-

том метода является раннее закрытие

раны швами или кожной пластикой.

Показания к кожной пластике описа-

ны выше (обычно мы выполняем ее

при обширных поверхностных ранах).

Там же детализированы показания

и противопоказания к наложению

швов на гнойную рану, мы применяем

их при открытых глубоких или по-

верхностных ранах с мобильными

краями, где можно добиться их хоро-

шей адаптации.

Техника наложения швов на гной-

ную рану имеет некоторые особен-

ности. Обычно используем узловой

многостежковый шов, который прово-

дим через края, стенки и под дном

раны (см. рис. 8.30) режущей иглой

больших размеров. Наложение швов

через все слои раны позволяет хорошо

сопоставить ее края и стенки и исклю-

чить оставление закрытых, недрени-

руемых полостей. Наилучшим образом

это удается сделать с помощью вер-

тикальных возвратных швов по Дона-

ти (см. рис. 8.31). Во избежание про-

резывания швами тканей при сильном

натяжении нити затягиваем на рези-

новых трубках-амортизаторах (см.

рис. 8.32). Для того чтобы лучше сопо-

ставить стенки раны, на дренирован-

ные подкожные «карманы» целесо-

образно накладывать чрескожные

швы, затягивая их на марлевом там-

поне-пелоте. В тех случаях, когда

большие размеры и сложная конфи-

гурация раны не позволяет наложить

подобные швы, ушиваем ее послойно,

дренируя отдельно каждую создав-

шуюся полость (см. рис. 8.21). При

небольших четко локализованных

гнойниках в подкожной жировой клет-

чатке накладываем узловые швы на

кожу над дренажем.

Описанные этапы оперативного

вмешательства являются основопола-

гающими при любом гнойном процессе

и применении любого вида швов, на-

ложение которых определяется пол-

ным очищением раны после радикаль-

ной хирургической обработки или

местного медикаментозного лечения.

15.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Основными компонентами после-

операционного лечения являются дли-

тельное проточное промывание раны,

методика которого излагается ниже,

и лечение в УАС.

1. Тотчас после операции начинаем

промывать рану по дренажу антибак-

териальными препаратами (0,1% ра-

створ диоксидина, 0,1% раствор фу-

рагина, фурацилин, 3% раствор бор-

ной кислоты). С этой целью исполь-

зуем систему для переливания крови,