Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 133

ГЛАВА 15

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
АКТИВНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ
РАН И ГНОЙНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ

Переходя к обобщению метода ак-

тивного хирургического лечения гной-

ных ран, разработанного в Институте

хирургии им. А. В. Вишневского

АМН СССР, и оценке полученных

результатов, мы надеемся, что анализ

представленных сведений о патогенезе

и клинике раневого процесса позволил

читателям сделать следующие принци-

пиальные выводы.

1. Лечение гнойной раны обяза-

тельно должно быть комплексным и

включать хирургическое вмешатель-

ство, антибактериальную терапию,

иммунотерапию и другие методы.

2. Главным методом лечения ран

остается хирургическая обработка,

основными компонентами которой

являются иссечение нежизнеспособ-

ных тканей, активное дренирование и

раннее закрытие раневой поверх-

ности, а химиотерапия, иммунотера-

пия раневой инфекции — только вспо-

могательными (но не второстепен-

ными).

3. Лечение гнойной раны должно

носить активный характер и быть

направлено на максимальное сокра-

щение всех фаз раневого процесса.

Итак, раны надо лечить активно,

однако понимание хирургической

активности трактуется в весьма широ-

ких пределах. Само понятие «актив-

ное хирургическое лечение» требует

уточнения.

Долгое время в хирургии господст-

вовало представление о зависимости

патогенеза раневого процесса от этио-

логического фактора, механизма,

характера и локализации ранения.

Многие хирурги полагают, что зажив-

ление огнестрельной раны принци-

пиально отличается от заживления

«чистой» операционной или первичной

раны. В большинстве учебников или

руководств эти вопросы многие годы

рассматривались раздельно, как и

методы лечения ран различного

генеза. Верна ли такая позиция?

Напомним читателю, что заживле-

нию ран были посвящены многие

монографии либо главы в крупных

руководствах по хирургии, .неодно-

кратно цитированные в нашей книге:

Н. Н. Аничкова и соавт. (1951),

И. В. Давыдовского (1952, 1969),

И. Г. Руфанова (1954), С. С. Гир-

голава (1940, 1956), Т. Я. Арьева

(1962), А. В. Смольянникова (1960),

А. А. Вишневского и М. И. Шрай-

бера (1975), В. И. Стручкова и соавт.

(1975, 1984), М. Ф. Камаева (1975),

М. Allgower (1956), Е. Peacock и

W. van Winkle (1970, 1976), Т. Hunt

и J. Dunphy (1979) и др. Мы созна-

тельно привели столь обширный спи-

сок не только потому, что эти заме-

чательные работы следует знать спе-

циалисту, но и потому, что их тща-

тельный анализ позволяет сделать

вполне однозначные, хотя, вероятно,

несколько неожиданные выводы.

Нетрудно заметить, что в этих тру-

дах процесс заживления описан в раз-

личных вариантах: как огнестрельная

рана, боевая и случайная травмы,

экспериментальные раны и раны раз-

личных органов и тканей и, наконец,

инфицированные и гнойные раны.

Однако ни в одной работе авторы,

авторитет которых в хирургии не

подвергается сомнению, не пытаются

выделить какие-либо принципиальные

различия биологических процессов,

протекающих в различных по генезу

и характеру ранах.

Более того, если проанализировать

предложенные многими исследовате-

лями классификации раневого про-

цесса, то нетрудно заметить, что они

сформулированы (и обсуждались в

дальнейшем) на основании изучения

разных по генезу ран: огнестрель-

ных, гнойных инфицированных, экспе-

риментальных. Речь идет об описан-

ных в главе 8 классификациях, раз-

работанных С. С. Гирголавом (1956),

И. Г. Руфановым (1954), В. И. Струч-

ковым (1975), М. Ф. Камаевым

(1975), R. Ross (1968), Е. Peacock и

W. van Winkle (1970), J. Dunphy

(1974) и др. В то же время общность

их очевидна. Эти факты позволяют

сформулировать следующее заклю-

чение.

В последние годы повседневная

клиническая практика и клинико-

лабораторные исследования показали,

что при всяком ранении независимо

от генеза и локализации сначала

наступает фаза воспаления — период

сосудистых изменений и период оттор-

жения нежизнеспособных тканей, а

затем фаза регенерации и фаза реор-

ганизации рубца и эпителизации. Это

биологический закон заживления,

заложенный генетически и сформиро-

ванный в процессе онто- и филогенеза.

Различия в течении этих основных

фаз, зависящие от этиологических и

иных моментов, носят только коли-

чественный, но не качественный

характер.

Исходя из этого, мы выдвигаем

концепцию единства патогенеза

раневого процесса независимо от

генеза, локализации и характера

раны. Отсюда вытекает признание

единства принципов лечения ран,

которое и положено нами в основу

метода активного хирургического

лечения.

Итак, заживление раны является

генетически детерминированным про-

цессом. Наиболее экономичным с био-

логических позиций следует считать

заживление по типу первичного натя-

жения (И. В. Давыдовский). У клини-

цистов не вызывает сомнения тот

факт, что заживление первичным

натяжением протекает в наиболее

сжатые сроки и всегда быстрее, чем

заживление вторичным натяжением.

Можно предположить, что в обозри-

мом будущем вряд ли удастся создать

какие-либо средства, способные

ускорить этот оптимальный биологи-

ческий процесс. Главной задачей,

стоящей перед хирургами, следует

признать разработку и применение

именно тех методов лечения, которые

сводят заживление любой раны

к заживлению первичным натяже-

нием.

В этом заключается основной

смысл, вкладываемый в понятие

«активное хирургическое лечение»,

которое подразумевает комплекс

мероприятий, направленных на мак-

симальное сокращение сроков течения

всех фаз раневого процесса с целью

предельно приблизить его к заживле-

нию первичным натяжением.

Читатель вправе спросить, право-

мочно ли введение термина «активное

лечение», ведь оно предполагает

наличие какого-то «пассивного» вари-

анта терапии?

По-видимому, имеются веские осно-

вания считать традиционный метод

лечения гнойных ран и гнойников

мягких тканей именно пассивным.

Действительно, многие хирурги на

практике придерживаются древнего

принципа «вскрытия» гнойного очага,

нередко недостаточным разрезом и

при неадекватном обезболивании.

После такой операции рану, как пра-

вило, дренируют резиновыми выпуск-

никами, резиновыми трубками, в луч-

шем случае марлевыми тампонами.

О порочности подобных методов

псевдодренирования подробно ска-

зано в главе 8.

После таких мероприятий рану

обычно лечат под повязкой с гипер-

тоническими растворами, антисепти-

ками, мазями на вазелиновой или

ланолиновой основе (причины малой

эффективности такого лечения при-

ведены в главе 8), добиваясь заживле-

ния путем рубцевания и эпителизации,

т. е. вторичным натяжением. Боль-

шинство больных выписываются из

стационара с незажившей раной и

длительно лечатся амбулаторно. Заме-

тим попутно, что показатель числа

койко-дня при этом выглядит весьма

благополучно, а истинная длитель-

ность лечения в конечном итоге оста-

ется неизвестной органам здравоохра-

нения.

Можно утверждать, что подоб-

ная методика лечения полностью рас-

считана исключительно на возможно-

сти самого организма в борьбе с ин-

фекцией, спонтанное очищение раны и

ее заживление рубцеванием, но ни

в коей мере не на активную стиму-

ляцию процессов очищения и реге-

нерации.

В связи с этим мы считаем право-

мочным введение в практику термина

«активное лечение» в противовес «тра-

диционному лечению» гнойных ран.

Для того чтобы сформулировать

основные задачи лечения гнойной

раны и обосновать компоненты актив-

ного хирургического лечения, следует

вернуться к проблеме патогенеза

заживления. Если коротко суммиро-

вать изложенные выше данные, то

можно считать, что развитие и тече-

ние раневой инфекции (или гнойной

раны) зависит главным образом от

двух основных местных факторов —

бактериальной инвазии и наличия

субстрата для ее развития. Под

последним мы подразумеваем степень

и объем девитализации тканей раны,

обусловленные характером и тя-

жестью ранения, а также особенно-

стями течения воспалительной реак-

ции. Большое значение имеет и

характер ответной реакции макро-

организма на повреждение и развитие

инфекции, обусловленный в основном

факторами неспецифической рези-

стентности и иммунного ответа.

Превалирование местных или

общих факторов в развитии раневой

инфекции определяется в каждом кон-

кретном случае, ибо они тесно взаимо-

связаны. В развитии местной раневой

инфекции ведущую роль играют мест-

ные факторы. В известной мере это

можно объяснить тем фактом, что

локальный характер гнойного про-

цесса свидетельствует о достаточной

полноте иммунной реакции организма,

способной отграничить инфекционный

процесс. Однако дефицит какого-либо

фактора иммунной защиты (фагоци-

тоз, опсонизация, система лимфо-

цитов) способен привести к развитию

распространенного гнойного процесса.

Если же количество микробов в тка-

нях раны превышает критический

уровень (что обычно наблюдается при

значительном повреждении тканей и

длительном течении гнойного про-

цесса), то развивается вторичный

иммунодефицит, в конечном итоге

ведущий к дальнейшему распростра-

нению инфекции и переходу ее в гене-

рализованную форму.

Таким образом, основные задачи

лечения гнойной раны определяются

необходимостью воздействия на фак-

торы, имеющие решающее значение в

развитии местной или генерализован-

ной раневой инфекции. Их можно

сформулировать следующим образом:

1) скорейшее очищение раны от по-

гибших и нежизнеспособных тканей,

создание условий для оттока раневого

отделяемого; 2) подавление жизнедея-

тельности раневой микрофлоры;

3) максимально возможное сокраще-

ние сроков заживления раны; 4) кор-

рекция или восполнение дефицита

факторов иммунной защиты орга-

низма.

В предшествующих главах детально

описаны методы местного и общего

лечения ран, направленные на реше-

ние сформулированных выше задач.

На основании этих данных мы пола-

гаем, что активное хирургическое

лечение гнойных ран должно сво-

диться к следующим принципиальным

компонентам:

1. Хирургическая обработка раны

по типу радикального иссечения

погибших и нежизнеспособных

тканей.

2. Дополнительная обработка раны

пульсирующей струей жидкости или

вакуумированием, лучами лазера,

ультразвуком.

3. Введение в рану перфорирован-

ного пластикового дренажа и длитель-

ное промывание растворами антисеп-

тиков в послеоперационном периоде

(проточное или с вакуум-аспирацией,

так называемый антибактериальный

дренаж).

Таблица 15.1

Характеристика больных по нозологическим

группам

* В таблице не учтены больные

хроническими гнойными заболе-

ваниями.

4. Лечение в УАС.

5. Возможно раннее закрытие раны

швами или кожной пластикой.

6. Общая и местная антибакте-

риальная терапия.

7. Направленная иммунокоррекция.

В период с 1973 по 1984 г. в отделе-

нии ран и раневой инфекции Инсти-

тута хирургии им. А. В. Вишневского

лечилось 5525 больных с гнойными

ранами различного генеза, острыми и

хроническими гнойными хирургиче-

скими заболеваниями и сепсисом

(табл. 15.1). В настоящем разделе

обобщен опыт оперативного лечения

4722 больных с гнойными ранами

различного генеза (табл. 15.2), ост-

рыми гнойными хирургическими забо-

леваниями и хирургическим сепсисом,

представляющих наиболее значитель-

ную группу в клинике гнойной хирур-

гии (636 больных по различным при-

чинам не были оперированы).

Активное хирургическое лечение

удалось провести у 4076 из 4722

(70%) больных (табл. 15.3). С на-

ложением швов оперировано 2707

(57,5%) больных: у 1532 из них

(32,4% от общего числа) наложены

первичные швы, у 521 (11,03%)

первичные отсроченные, у 534

(11,3%)—ранние и у 120 (2,5%)-

поздние вторичные швы. Аутодермо-

пластика перфорированным кожным

лоскутом произведена у 636 (13,5%)

больных.

1369 (29%) больных по разным

причинам лечили традиционным мето-

дом, т. е. путем рассечения (и иссече-

ния) гнойной раны или гнойника в

мягких тканях и дальнейшего ведения

раны под тампонами и повязками с

медикаментозными средствами.

Данная группа больных рассматри-

вается нами как контрольная для

сравнительной оценки результатов

лечения.

Как видно из представленных дан-

ных, активное хирургическое лечение

было проведено при разнообразных

гнойных заболеваниях мягких тканей

и гнойных ранах (посттравматиче-

ские, первичные, послеоперационные).

По полу и возрасту больные контроль-

Заболевание

Гнойные раны

Острые гнойные

заболевания

Хирургический сеп-
сис

Хронические гной-

ные заболевания

И т о г о ...

Всего (»оль-

иых

абс.

число

1236

3677

288

524

5743

%

21,5

64,4

5,0

9,4

100,0

Из них

ров

абс.

число

1059

3383

270

352

5064

опери-

ано

%

20,9

66,7

5,4

6,9

100,0

Таблица 15.2

Характеристика гнойных ран в зависимости от

генеза *

Вид раны

Посттравматические
гнойные раны (в том

числе огнестрельные

и с повреждением

костей)

Первичные гнойные

раны

Послеоперационные

гнойные раны

И т о г о ...

Всего 5оль-

ных

абс.

число

795

326

115

1236

%

64,3

26,4

9,3

100,0

Из них опери-

ровано

абс.

число

692

263

104

1059

%

65,4

24,8

9,8

100,0