Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 131

Установлено, что у больных с обшир-

ными гнойными ранами и сепсисом

нарушается глюконеогенез в печени,

что является одной из причин гипер-

гликемии [Vaidynath N. et al., 1976].

Гнойная инфекция, особенно ее тя-

желые формы, способна угнетать сек-

рецию инсулина, что в определенной

мере связано с изменениями нейроэн-

докринного аппарата при данных за-

болеваниях [Allison S., 1977]. Однако

подавление секреции инсулина у боль-

ных сепсисом, видимо, связано не

только с повышенной адренокорти-

котропной или гипоталамогипофизар-

ной активностью, но и с увеличением

продукции простагландинов. В лите-

ратуре имеются сообщения о том, что

при экзогенном введении простаглан-

дина Е секреция инсулина достоверно

снижается [Widstrom A., 1977; Giug-

liano D. et al., 1978]. Высокая протео-

литическая активность, характерная

для больных с генерализованными

формами гнойной хирургической ин-

фекции, вызывает расщепление инсу-

лина, что также оказывает крайне от-

рицательное влияние на течение са-

харного диабета.

Следовательно, гнойная хирургиче-

ская инфекция уже сама по себе спо-

собна нарушать обмен углеводов

вплоть до появления диабетоподобных

симптомов у людей, не болеющих са-

харным диабетом. У больных же,

страдающих сахарным диабетом,

гнойная хирургическая инфекция вы-

зывает значительную лабильность об-

менных процессов, что может при-

вести к декомпенсации основного за-

болевания вследствие развивающегося

воспалительного ацидоза и дополни-

тельного разрушения инсулина про-

теолитическими ферментами [Куле-

шов Е. В., 1972; Григорян А. В.,

Оганесян С. С, 1979; Бабрис И. В.,

1973; Долина О. А. и др., 1977; Мыш-

кин К. И. и др., 1984; Munro J., 1976;

Goodson W., Hunt Т., 1977].

Нарушение обмена веществ, рас-

стройства системы гомеостаза при

присоединении даже небольшого очага

гнойной инфекции, по мнению многих

исследователей, способны вызвать не-

благоприятное течение сахарного диа-

бета со склонностью к выраженной

гипергликемии, глюкозурии, кетоаци-

дозу и даже привести к коме, а сле-

довательно, в организме могут воз-

никнуть существенные, иногда необ-

ратимые сдвиги, создающие опасность

для жизни больного сахарным диабе-

том [Ибрагимов А. И., Кулиева X. Д.,

1977; Штанько В. М., 1979; Вилявин

Г. Д., Исаев Г. Б., 1984; Мануча-

ров Н. К., 1984].

У этих же больных, как показали

В. М. Гуцу» (1976), W. Goodson и

Т. Hunt (1977), нарушены процессы

регенерации, изменены сроки течения

фаз раневого процесса, вследствие

чего, по их мнению, заживление ран уд-

линяется в 2—3 раза (в частности,

при компенсированном сахарном диа-

бете сроки образования грануляцион-

ной ткани и рубца увеличиваются в

1,5—2 раза, а при некомпенсирован-

ном диабете — даже в 2' /г раза).

Экспериментальные данные W. Good-

son и Т. Hunt (1977) свидетельст-

вуют о том, что в условиях гипер-

гликемии новая соединительная ткань

развивается более медленно. Отмечена

прямая зависимость между тяжестью

течения гнойной инфекции и кли-

нической формой диабета: чем более

выражена декомпенсация диабета,

тем тяжелее протекает гнойный про-

цесс.

Тем не менее, как уже говорилось,

в клинической практике в таких слу-

чаях общепринята тактика наимень-

шей хирургической активности. По

мнению С. Попкирова (1974),

Р. М. Нурмухамедова и соавт. (1979),

таких хирургических операций, как

пластика и пересадка тканей, у боль-

ных сахарным диабетом следует из-

бегать. Приведенные мнения, как нам

представляется, совершенно лишены

логики на современном этапе развития

хирургии. Наоборот, логика подсказы-

вает, что наличие гнойного очага, усу-

губляющего нарушение всех обмен-

ных процессов в организме больных

сахарным диабетом, делает разумным

как можно более раннее и радикаль-

ное хирургическое его удаление.

14.3. АКТИВНОЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Резюмируя изложенное выше, необ-

ходимо отметить, что современный

подход к лечению гнойной хирургиче-

ской инфекции у больных, страдаю-

щих сахарным диабетом, основан на

следующих основных положениях:

1) развившийся у больных сахар-

ным диабетом гнойный процесс резко

отягощает течение основного заболе-

вания;

2) течение гнойного процесса у этих

больных имеет выраженные особен-

ности: острое бурное течение фазы

воспаления, наклонность к выражен-

ному распространению гнойного про-

цесса по подкожной жировой клет-

чатке и септическим осложнениям,

развитие некроза и затяжное течение

в фазе регенерации;

3) минимальное оперативное вме-

шательство недостаточно эффективно

при лечении гнойных осложнений у

больных диабетом.

В связи с перечисленным перед хи-

рургом встает ряд конкретных вопро-

сов: каковы должны быть предопера-

ционная подготовка, объем оператив-

ного вмешательства, тактика хирур-

гического лечения и, наконец, какую

специфическую терапию необходимо

проводить до операции и в послеопе-

рационном периоде?

По вопросу о необходимости пред-

операционной подготовки и сроках вы-

полнения оперативного вмешательства

у данной категории больных в литера-

туре существует два мнения.

Ряд авторов, учитывая, что опера-

ции по вопросу гнойных заболеваний

относятся к разряду экстренных, счи-

тают целесообразным осуществлять

экстренное вмешательство в мини-

мальном объеме («вскрытие» гнойного

очага и эвакуация гнойного содержи-

мого) без предварительной коррекции

обменных нарушений и с сохранением

привычной для больного дозы проти-

водиабетического препарата. Опера-

цию рекомендуют откладывать лишь

при наличии диабетической комы или

прекоматозного состояния | Бек-

кер А. И. и др., 1971; Стручков В. И.

и др., 1975, и др.]. Активную коррек-

цию нарушений углеводного обмена, с

точки зрения указанных авторов, ре-

комендуется проводить в послеопера-

ционном периоде.

Другие исследователи считают це-

лесообразным выполнять оперативное

вмешательство после предварительной

подготовки, во время которой необхо-

димо добиться оптимальной компенса-

ции диабета — снизить содержание

сахара в крови до 8—10 ммоль/л и в

моче менее чем до 1 % и только после

этого оперировать [Кашкин К. А.,

1976; Барабашин А. И., 1976; Kach G.,

1973].

Необходимость предоперационной

подготовки и коррекции нарушений

обменных процессов (кетоацидоз, ги-

пергликемия, дегидратация) диктуется

еще и тем, что возраст подлежащих

оперативному лечению больных чаще

всего пожилой и, кроме того, имеются

сопутствующие заболевания (гиперто-

ническая болезнь, сердечно-сосудистая

патология и др.).

Естественно предположить, что

риск операции без предварительной

подготовки (обследование и хотя бы

минимальня коррекция обменных на-

рушений, нормализация артериально-

го давления, компенсация сердечной

деятельности) гораздо более высок,

чем временное паллиативное лечение

гнойника пункциями, промыванием

его полости растворами антисептиков

и введением антибиотиков.

По нашему мнению, отсрочка ради-

кального вмешательства на 1 — l'/г сут

не оказывает существенного влияния

на течение гнойного процесса, но все

же дает время для необходимого об-

следования и подготовки к оператив-

ному лечению. За этот период, как

правило, удается оценить степень на-

рушений углеводного обмена, подо-

брать соответствующую специфиче-

скую терапию, нормализовать кислот-

но-основное состояние, осуществить

гипотензивную или кардиальную тера-

пию. За это же время можно микро-

биологически исследовать содержимое

гнойной полости, чтобы на основании

этого провести в послеоперационном

периоде целенаправленную антибакте-

риальную терапию.

Необходимые исследования при по-

ступлении больных, такие как уровень

гликемии, суточной глюкозурии, опре-

деление общего анализа крови и мочи,

кислотно-основного состояния, степени

нарушения углеводного и электролит-

ного обмена, чувствительности микро-

флоры к антибиотикам, уточнение

состояния сердечно-сосудистой и ле-

гочной систем, дают возможность

объективно определить тяжесть со-

стояния больного и своевременно на-

чать соответствующее лечение. Тем не

менее необходимо еще раз подчерк-

нуть, что временная отсрочка опера-

ции ни в коем случае не исключает

необходимости полноценного активно-

го хирургического лечения в полном

объеме.

Операции у таких больных, как

правило, выполняют под общим нарко-

зом. Объем оперативного вмешатель-

ства зависит от характера гнойного

хирургического процесса.

Патогенез развития гнойного хирур-

гического процесса единый у всех

больных, в том числе больных сахар-

ным диабетом. Отсюда вытекает и

единство принципов лечения гнойных

ран, независимо от тяжести течения

сахарного диабета.

В разделе 14.2 было показано, что

наличие гнойной инфекции у больных

сахарным диабетом отягощает тече-

ние обоих заболеваний. Следователь-

но, для эффективного лечения таких

больных необходимо  р а д и к а л ь н о е

у д а л е н и е  г н о й н о г о  о ч а г а , по-

сле чего течением сахарного диабета

можно управлять. Адекватная хирур-

гическая обработка гнойного очага и

раннее закрытие раневой поверхности

могут спасти больных от вероятных

осложнений при традиционном ле-

чении.

Тяжесть диабета и сопутствующие

ему расстройства метаболизма, бур-

ное развитие гнойного процесса,

склонность его к обширным некрозам

и генерализации должны стимулиро-

вать хирургов к более радикальным

действиям, потому что полноценная

хирургическая обработка способст-

вует быстрому очищению раны и сок-

ращению сроков созревания грануля-

ционной ткани (см. главу 2). Актив-

ная хирургическая тактика абсолютно

приемлема для лечения данного кон-

тингента больных.

Как правило, следует проводить

полноценную хирургическую обра-

ботку гнойного очага с тщательной

некрэктомией, обработкой раневой по-

верхности пульсирующей струей раст-

вора антисептиков (антибиотики, фу-

рацилин, диоксидин и пр.), дрениро-

ванием перфорированными полихлор-

виниловыми трубками всех затеков и

«карманов» и последующим длитель-

ным проточным промыванием полости

раны. При этом необходимо помнить,

что чем больше раневая поверхность,

тем быстрее она должна быть за-

крыта.

Хирургическая обработка с приме-

нением дополнительных методов и

длительным проточным промыванием

полости раны раствором антисептика,

а следовательно, удалением из раны

нежизнеспособных тканей, гноя, мик-

робов и продуктов их жизнедеятель-

ности, позволяет резко сократить I

фазу раневого процесса и создает

условия для раннего закрытия раны.

После хирургической обработки ра-

невую поверхность по возможности

закрывают наложением первичных

швов, но непременно с адекватным

дренированием и длительным проточ-

ным промыванием антисептическим

раствором. В тех случаях, когда име-

ют место обширные раневые поверх-

ности, а после хирургической обра-

ботки наложить швы не представляет-

ся возможным, в дальнейшем целесооб-

разно закрывать раневую поверхность

свободными перфорированными кож-

ными аутотрансплантатами. Особенно

показано для таких больных лечение в

УАС как в период подготовки к опе-

рации аутодермопластики, так и после

нее для предупреждения реинфициро-

вания и отторжения кожного лоскута.

Активная хирургическая тактика

способствует заметному сокращению I

и II фаз заживления у данной кате-

гории больных и дает возможность по-

лучить хорошие функциональные ре-

зультаты. Поскольку гнойная инфек-

ция сама по себе нарушает углевод-

ный обмен, ликвидация инфекции

и заживление раны благоприятно

влияют и на течение сахарного

диабета.

Лечение гнойных ран у больных са-

харным диабетом на современном

уровне должно проводиться под конт-

ролем критериев, объективно отра-

жающих течение раневого процесса:

цитологического исследования ране-

вых отпечатков, морфологического ис-

следования тканей раны, определения

показателей тканевого гемостаза в

очаге поражения, количественного и

качественного микробиологического

анализа.

Активное хирургическое лечение

гнойных очагов мы применили у всех

326 больных независимо от степени

тяжести сахарного диабета. В 244

случаях раневая поверхность была за-

крыта первичными (162) или вторич-

ными (82) швами. У 26 больных с

обширными гнойными ранами после

лечения в УАС раневую поверхность

закрывали свободной дерматомной

кожной пластикой. У 56 больных на-

ложение швов сочетали с пластикой

перфорированными кожными ауто-

трансплантатами.

С целью объективизации предпола-

гаемой нами тактики лечения больных

с гнойной хирургической инфекцией

при наличии у них сахарного диабета

были изучены результаты лечения в

двух контрольных группах. В первой

контрольной группе были проанализи-

рованы результаты лечения 63 боль-

ных с гнойными заболеваниями и ра-

нами на фоне сахарного диабета, ле-

чение которых проводилось под повяз-

ками без наложения швов, т. е. тради-

ционным методом. Заживление при

этом происходило вторичным натя-

жением. Вторую контрольную группу

составили аналогичные больные без

сопутствующего сахарного диабета,

подвергшиеся активному хирургиче-

скому лечению.

Анализ показал, что улучшение со-

стояния больных первой контрольной

группы проходило медленно: боли в

ране и высокая температура тела

сохранялись длительное время, явле-

ния интоксикации сохранялись до пол-

ного заживления раны. Долгое время

не определялись границы некроза и

отсутствовала краевая эпителизация.

Компенсация диабета также наступа-

ла более медленно. Сроки стационар-

ного лечения этих больных в среднем

составили 44 дня.

Применение активной хирургиче-

ской тактики с наложением первич-

ных или вторичных швов у больных

сахарным диабетом способствует при-

ближению показателя среднего срока

их пребывания в стационаре к ана-

логичному показателю у больных, не

страдающих сахарным диабетом. Так,

сравнивая результаты лечения боль-

ных с гнойной хирургической инфек-

цией и сахарным диабетом по пред-

лагаемому нами методу с результа-

тами лечения аналогичных больных

без сахарного диабета (вторая конт-

рольная группа), мы установили, что

у первых среднее число койко-дней

равнялось 20, а у вторых — 17 дням.

Случаи нагноения составили соответ-

ственно 10,6 и 9,5%.

Незначительное превышение числа

койко-дней у больных сахарным диа-

бетом по сравнению с больными, не

страдающими им, объясняется тем,

что больным сахарным диабетом пе-

ред их выпиской из стационара тща-

тельно подбирали дозы как быстро-

действующего, так и пролонгирован-

ных инсулинов (на которые больных

переводили при заживлении раны) ли-

бо тех или иных таблетированных

противодиабетических препаратов.

При этом зависимости длительности

лечения от степени тяжести сахарного

диабета не выявлено.

По литературным данным, частота

послеоперационных нагноений «чис-

тых» ран у больных сахарным диабе-

том колеблется от 7,1 до 38% [Re-

ding R., 1976; Яремчук А. Я., Роман-

ков И. Р., 1972; Кулешов Е. В., 1983].

В наших наблюдениях послеопера-