Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 132

ционные нагноения после ранних вос-

становительных операций при нали-

чии гнойной инфекции выявлены у

9,5% больных, причем они не зависе-

ли от тяжести сахарного диабета (с

легкой степенью — у 8 больных, со

средней — у 12, с тяжелой — у 11).

Дальнейшего распространения инфек-

ции, ее генерализации нами не отме-

чено.

При сопоставлении объективных

критериев течения раневого процесса

у больных с обширными гнойными ра-

нами как на фоне сахарного диабета,

лечившихся в У АС, так и с данными

больных без сахарного диабета каких-

либо различий не выявлено (см. гла-

ву 11). К 8—10-му дню лечения в

УАС раневая поверхность становилась

пригодной к закрытию. Иными слова-

ми, замедления Репаративных процес-

сов и удлинения фазности раневого

процесса при указанном методе лече-

ния у больных сахарным диабетом

не наблюдалось. Приживление кож-

ных трансплантатов наступило во

всех случаях.

У 5 больных данной группы в связи

с наличием открытого перелома длин-

ных трубчатых костей проведена опе-

рация внеочагового остеосинтеза ап-

паратом Илизарова одновременно с

хирургической обработкой очага пора-

жения и последующей кожной пласти-

кой.

Послеоперационное лечение осу-

ществлялось в УАС. У всех больных

отмечены приживление кожного транс-

плантата и консолидация перелома.

Таким образом, активная хирурги-

ческая тактика с использованием

дополнительных методов хирургиче-

ской обработки и лечения в УАС зна-

чительно расширяет возможности при

лечении острых гнойных заболеваний

и гнойных ран у больных сахарным

диабетом независимо от его тяжести.

Это позволяет в ранние сроки прово-

дить восстановительные операции у

этого тяжелого контингента больных и

улучшает результаты лечения. На фо-

не такого лечения сахарный диабет

быстрее приобретает компенсирован-

ную форму.

14.4. КОМПЛЕКСНАЯ

ТЕРАПИЯ

Больные сахарным диабетом, у ко-

торых развился гнойный процесс, с

момента поступления в стационар

нуждаются в полноценном интенсив-

ном лечении, направленном как на

компенсацию патологических изме-

ненных обменных процессов, так и на

ликвидацию гнойного очага. В комп-

лекс этих мероприятий входят:

1) коррекция нарушений углеводно-

го обмена. Она должна осуществлять-

ся только быстродействующим инсу-

лином: простым или лучше су-инсули-

ном или моносуинсулином, причем

методом дробного введения, т. е. каж-

дые 3—5 ч. Таблетированные препа-

раты и инсулины продленного дейст-

вия, которыми больной обычно поль-

зовался, следует отметить. Перевод

его на лечение быстродействующим

инсулином необходим потому, что диа-

пазон колебаний показателей сахара

крови в течение суток (при 3-часовом

контроле) весьма велик — от неболь-

ших гипергликемических до высоких

(от 8 до 28 ммоль/л, т. е. от 140 до

500 мг%). Подобные колебания могут

наблюдаться даже в течение несколь-

ких часов. Естественно, что в такой

ситуации применение инсулинов про-

лонгированного действия (18—36 ч)

или таблетированных противодиабети-

ческих препаратов и малоэффективно

и рискованно;

2) инфузионная терапия с целью де-

токсикации и нормализации обменных

нарушений. Изотонический раствор

хлорида натрия лучше не применять,

поскольку он способен выводить ионы

калия и снижать фибринолитическую

активность крови;

3) назначение антибактериальных

препаратов в зависимости от чувст-

вительности микрофлоры;

4) применение антикоагулянтов

прямого действия (гепарин) в профи-

лактических дозах (10 000—20 000 ЕД)

в связи с выраженной гиперкоагуля-

цией у этих больных;

5) правильное питание, включающее

пищу, богатую жидкостями, витами-
нами, белками и минеральными соля-
ми, при резком ограничении угле-
водов ;

6) ранний активный режим, дыха-

тельная гимнастика, массаж; профи-
лактика сердечно-сосудистых ослож-
нений.

Контролировать содержание сахара

в крови, особенно в первые 5—10 дней,
необходимо не менее 5 раз в сутки.
При высоком содержании сахара в
крови (более 20-^22 ммоль/л, т. е.
350—400 мг%) данное исследование
рекомендуется проводить каждые 3 ч
в течение суток (2—3 дня) и в даль-
нейшем, как правило, 3 раза в сутки.
Данные о количестве сахара в крови
и почасовые дозы вводимого инсулина
фиксируются на отдельном «листе
диабетика», который вклеивают в ис-
торию болезни. В течение первых 10—

15 дней лечения необходимо опреде-

лять колебания содержания сахара в
трех порциях мочи, собираемой в те-
чение суток, для более точного дозиро-
вания инсулина. После ликвидации
глюкозурии это исследование для
контроля целесообразно проводить 1—

2 раза в неделю.

Для адекватного назначения дроб-

ных доз инсулина следует ориентиро-
ваться как на показатели сахара в
крови в тот или иной час определения,
так и на количество сахара, выделяе-
мого с мочой, в каждой из трех пор-
ций за сутки.

Расчет дозы инсулина может ока-

заться не очень точным в связи с тем,
что средняя величина глюкоэквива-
лента (количество сахара, которое ус-
ваивается организмом в результате
введения 1 ЕД инсулина) колеблется

в пределах от 0,2 до 5 г. Принято
считать, что в среднем введение 1 ЕД
инсулина способствует усвоению при-
мерно 4 г сахара (по данным В. Г. Ба-
ранова, 2 г).

В тех случаях, когда количество са-

хара в моче невелико, а уровень са-
хара в крови высокий, необходимо

дробное введение инсулина (4, 5, 6 и
даже 8 раз в сутки). Дозу инсулина

каждый раз определяют в соответст-

вии с содержанием сахара крови в тот
или иной час исследования.

В первые 1—2 дня рекомендуется

назначать небольшие дозы инсулина
с целью выявления чувствительности
больного к этому препарату, напри-
мер, в сумме 24—36 ЕД в течение
суток приблизительно на 4—5 прие-
мов по следующей схеме: в 7 ч 4—
8 ЕД, в 9 ч 30 мин 4—8 ЕД, в 13 ч
30 мин 12 ЕД, в 18 ч 30 мин 4—8 ЕД,
в 21 ч 30 мин 0—4 ЕД. В последую-
щие дни при необходимости дозы ин-

сулина увеличивают в четком соответ-
ствии с уровнем сахара в крови в

каждый из часов определения (4—

7 раз).

При более высоких показателях са-

хара в крови (22—28 ммоль/л, т. е.
400—500 мг%) инсулин следует вво-

дить частично внутривенно (16—

20 ЕД), а остальную часть подкожно.
Если уровень гликемии через 2 ч пос-

ле введения инсулина (пик действия)

остается высоким, то подкожное вве-

дение препарата необходимо повто-

рять через 2—3 ч под строгим лабора-
торным контролем содержания сахара
в крови. В этих случаях через 15—

20 мин после инъекции инсулина во
избежание развития гипогликемии
больному рекомендуется выпить ста-
кан чая с 1—2 кусочками сахара.

В ночные часы инсулин нужно до-

зировать крайне осторожно и вводить
в меньших дозах, постоянно наблюдая
за состоянием больного и контролируя
уровень сахара в крови, чтобы не
пропустить гипогликемической реак-
ции. Особенно осторожно инсулин нуж-
но вводить лицам с нарушением коро-
нарного кровообращения и пораже-
нием сердечной мышцы, у пожилых
людей с атеросклерозом. На всех этих
больных гипогликемическое состояние
действует крайне неблагоприятно.

При дробном (5—6 раз в сутки)

введении инсулина в последний раз
препарат следует вводить в неболь-
ших дозах — 4—8 ЕД. Лишь при вы-

сокой гликемии (14—17 ммоль/л, т. е.
250—300 мг%) можно ввести 12—

16 ЕД. Однако и в этих случаях инсу-

лин лучше вводить более дробно, т. е.

малыми дозами (например, 4—8 ЕД в

21 ч 30 мин и столько же в 24 ч),

чтобы избежать гипогликемии в ноч-

ное время, когда больной не прини-

мает пищу.

У больных с «трудно управляемой»

высокой гипергликемией и значитель-

ными колебаниями показателей саха-

ра в крови в течение суток (от 5

до 25 ммоль/л, т. е. от 80—90 до

500 мг%) целесообразно в эти критиче-

ские 2— 3 дня до- и послеоперационно-

го периода быстродействующие инсу-

лины (лучше су-инсулин или моноинсу-

лин) вводить под кожу еще более дроб-

ными небольшими дозами: каждые 3 ч

с учетом показателей гипергликемии и

употребляемой больным пищи в те

или иные часы (по 6—16 ЕД и т. д.).

По нашему мнению, в этих случаях

еще более эффективен метод непре-

рывного введения малых доз инсулина

капельно внутривенно с помощью пер-

фузора (фирма «Braun», ФРГ) или

аналогичных систем. При этом под

контролем показателей сахара крови

(исследование не менее 8 раз в сутки)

регулируется доза вводимого инсулина

в течение каждого часа (1—4 ЕД

и т. д.).

Описанные методы, несмотря на

большую ответственность, возлагае-

мую на дежурный медицинский пер-

сонал, позволяют достичь более «ров-

ных» показателей гипергликемии при

значительном снижении ее уровня,

особенно после радикальной хирурги-

ческой обработки гнойного очага, что

дает возможность затем перевести

больных на метод обычного дробного

(четырех — пятикратного) введения

инсулина.

Пожалуй, наиболее совершенным

методом коррекции высокой и лабиль-

ной гипергликемии как до, так и после

операции у больных с гнойной хирур-

гической инфекцией является приме-

нение биостатора-протора (фирма

«Miles», Англия — США). Этот метод

позволяет автоматически определять

как показатели сахара в крови в лю-

бой час, так и автоматически регули-

ровать подачу в вену той или иной

дозы инсулина на протяжении суток.

Однако он еще мало доступен для

широкого применения в лечебных уч-

реждениях и практически использует-

ся лишь в сугубо специализированных

стационарах.

Мы в основном применяли методы,

описанные выше. Из 326 больных с

гнойной хирургической инфекцией и

сахарным диабетом (в том числе с

тяжелой формой) ни у одного не на-

блюдалось ни гипер-, ни гипогликеми-

ческой комы на фоне адекватной те-

рапии.

При лечении диабета у больных с

раневой инфекцией отменять инсулин

нужно постепенно, осторожно снижая

дозу препарата под контролем пока-

зателей сахара в крови и моче, пере-

ходя постепенно на инсулины пролон-

гированного действия. Если перед вы-

пиской гипергликемия незначительна,

а глюкозурии нет, то больного можно

перевести на таблетированные про-

тиводиабетические препараты (если

нет противопоказаний), вначале соче-

тая их с введением инсулина, а затем

отменяя последний, если таблетиро-

ванные препараты оказываются эф-

фективными.

Перевод больного перед выпиской

на лечение инсулинами пролонгиро-

ванного действия (ИЦС, ИЦС аморф-

ный, ИЦС кристаллический или про-

таминцинкинсулин и др.), как прави-

ло, в сочетании с быстродействующим

простым инсулином, ограничивает ко-

личество инъекций в течение суток до

одной — двух. При выписке из стацио-

нара больному рекомендуют обра-

титься к эндокринологу по месту жи-

тельства с целью дальнейшего наблю-

дения.

Для нормализации обменных про-

цессов и сосудистых нарушений боль-

ных сахарным диабетом в комплексе

лечения показано назначение витами-

нов группы В, липоевой кислоты, ли-

помида, депо-калликреина, но-шпы,

никотиновой кислоты, компламина,

трентала, троксевазина, лидазы, док-

сиума в терапевтических дозах.

Рекомендуемая интенсивная тера-

пия в комплексе с активной хирурги-

ческой тактикой при лечении острых

гнойных хирургических заболеваний и

осложнений у больных, страдающих

сахарным диабетом, обусловила бла-

гоприятное течение послеоперацион-

ного периода: отмечена быстрая нор-

мализация температуры тела и гемо-

грамм, стабильная коррекция наруше-

ний обменных процессов.

Если до операции лабильное тече-

ние сахарного диабета отмечалось у

большинства больных, то после опе-

рации оно имело место лишь у 16 из

326 больных. В 106 случаях в про-

цессе лечения дозу инсулина удалось

снизить на 15—30%.

Из 326 больных сахарным диабе-

том, осложненным гнойной инфек-

цией, погибло 5(1,6%) больных, из

них 3 — от сепсиса, 2 — от тромбоэм-

болии легочной артерии. В контроль-

ной же группе (больные с гнойной ин-

фекцией, леченные традиционным ме-

тодом) смертность составила 7,9%.

При сравнении полученных нами

результатов с данными литературы

обращает на себя внимание заметное

снижение как общей летальности этих

больных, так и летальности больных

сепсисом (7,1%). Летальность этого

контингента больных, по данным

0. Kahn и соавт. (1974), составляла

9%, A. Krokowiez и соавт. (1974) —

22%, Д. Л. Цирлиной и соавт. (1974) и

1. Patel и соавт. (1976) — 7,8%.

Наш опыт показал, что у больных с

более или менее компенсированным

сахарным диабетом гнойная инфекция
при активном хирургическом лечении,
как правило, протекает относительно

благополучно. Радикальная обработка
гнойного очага позволяет сравнитель-

но быстро купировать острый воспа-

лительный процесс и в сочетании с

рациональной противодиабетической
терапией нормализовать углеводный
обмен, а это в свою очередь способст-
вует быстрому заживлению раны.