Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 138

Результаты хирургического лечения больных с нагноившимся

эпителиальным копчиковым ходом

Таблица 15.9

ставила более 30 000 руб. [Кибаль-

чич А. В., 1985].

Сходные данные приводит Г. М. По-

ляков (1986): резкое сокращение дли-

тельности лечения острых нагноений

эпителиальных копчиковых ходов

(20,5 + 1,1 день), частоты нагноения

раны (6,8%) и количества рецидивов

(1,89%). Автор установил, что актив-

ное хирургическое лечение данной па-

тологии позволяет осуществлять одно-

моментное пластическое закрытие об-

ширных дефектов мягких тканей.

В главе 10 представлен анализ ре-

зультатов лечения в Институте хирур-

гии им. А. В. Вишневского обширных

гнойных ран в УАС [Хотинян В. Ф.,

1983], являющейся одним из компонен-

тов активного хирургического лечения

открытых переломов с обширным де-

фектом кости и мягких тканей [Ами-

расланов Ю. А., 1986]. Рассмотрение

результатов вместе с итогами лечения

послеоперационных и укушенных ран,

маститов и нагноившихся копчиковых

ходов, безусловно, доказывает возмож-

ность широкого и эффективного при-

менения разработанного метода при

ранах любой этиологии.

Важную роль в достижении успеш-

ного исхода хирургического вмеша-

тельства играет послеоперационное

лечение. В главе 10 было доказано,

что лечение в УАС ведет к значитель-

ному снижению бактериальной обсе-

мененности раны, особенно грамотри-

цательной микрофлорой, и надежно

предупреждает развитие внутригоспи-

тальной инфекции.

Аналогичный эффект дает и дли-

тельное проточное промывание заши-

той раны, обеспечивающее удаление

из нее тканевого детрита, экссудата и

микрофлоры. При лечении гнойных ран

и гнойных заболеваний к 5—7-му дню

более чем в 50% наблюдений не отме-

чается роста микрофлоры в отделяе-

мом из раны, а количество микробов

в 1 мл отделяемого в большинстве слу-

чаев снижается до минимального (см.

рис. 7.9). Длительное промывание раны

и наложение швов также предупреж-

дают развитие внутригоспитальной

инфекции. Это подтверждается значи-

тельно меньшей частотой выделения

грамотрицательной микрофлоры из за-

шитых ран (до 15% в течение первых

5 дней) по сравнению с традиционным

методом лечения (в среднем 35—38%).

Изучение причин развития местных

гнойных осложнений показало, что в

основе их, как правило, лежит непол-

ноценная хирургическая обработка

гнойного очага. В такой ситуации не-

оправданное наложение швов приводит

к нагноению раны. При наличии рез-

ких воспалительных изменений в

окружности раны нередко развивается

ограниченный некроз кожи. Важной

причиной развития осложнения могут

Метод лечения

Активное хирургическое лечение
с наложением первичных швов

«Вскрытие», выскабливание

гнойника, ведение раны под там-

понами

Двухэтапный метод (вскрытие
гнойника и радикальная операция

с глухим швом раны)

Одномоментное иссечение ходов

и свищей с глухим швом раны
Иссечение гнойника и ходов с ве-
дением раны под тампонами

В с е г о ...

Число

опери-

рованных

254

467

Длительность

лечения,

дни (М±т)

14,8 + 0,91

27,8+1,76

53,5 ±3,27

30,2 + 2,71

39,8 + 2,18

Нагноение

абс. число

раны

5,5

9,2

33,8

40,0

5,8

Рециди

абс. число

1,18

33,3

11,3

26,6

1,19

быть недостатки в проведении длитель-

ного промывания раны или антибиоти-

котерапии. Однако следует все же ак-

центировать внимание на показаниях к

наложению швов на гнойную рану: их

можно применять только при полном

очищении раны от всех нежизнеспо-

собных тканей, т. е. после радикаль-

ной хирургической обработки и обяза-

тельно с проточным дренированием.

Если суммировать анализ результа-

тов лечения, изложенный в главах 10

и 15, то можно сделать вывод, что ак-

тивное хирургическое лечение являет-

ся оптимальным и универсальным ме-

тодом лечения гнойных ран любой эти-

ологии и гнойных хирургических за-

болеваний. Применение этого метода

позволяет добиться значительного со-

кращения сроков лечения ввиду наибо-

лее экономичного механизма заживле-

ния (первичным натяжением) и полу-

чить хорошие функциональные и кос-

метические результаты. Такой вывод

подтверждается широким и успешным

распространением метода, о чем го-

ворят многие выступления на XXXI

Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент,

1986) и 2-й Всесоюзной конференции

по ранам и раневой инфекции (Москва,

1986).

Что же обеспечивает столь хорошие

результаты применения разработанно-

го метода? Прежде всего строгое соб-

людение принципов лечения, основан-

ных на единстве биологических зако-

нов заживления раны. Активное хирур-

гическое лечение является патогене-

тически обоснованным, так как направ-

лено на резкое сокращение I и II фаз

раневого процесса, на все факторы,

, способствующие развитию и прогрес-

сированию раневой инфекции:

1. Хирургическая обработка гнойно-

го очага с применением дополнитель-

ных способов обработки (пульсирую-

щая струя жидкости, вакуумирование,

ультразвук, лазер), длительное про-

точное промывание, регулируемый

микроклимат обеспечивают удаление

из раны погибших и нежизнеспособ-

'ных тканей, токсинов и протеолити-

ческих ферментов, уменьшают число

микробов в ткани раны, что в итоге

ведет к стимуляции защитных сил ор-

ганизма. Таким образом, предельно со-

кращается период отторжения нежиз-

неспособных тканей, т. е. I фаза ране-

вого процесса, и создаются максималь-

но невыгодные условия для развития

раневой инфекции.

2. Длительное промывание раны, ле-

чение в УАС, антибактериальная те-

рапия купируют развитие в послеопе-

рационном периоде раневой инфекции,

надежно предупреждают развитие вну-

тригоспитальной инфекции.

Направленная иммунотерапия обес-

печивает оптимальную мобилизацию

факторов защиты макроорганизма от

инфекции.

3. Закрытие раны швами или кож-

ная пластика, т. е. сопоставление жиз-

неспособных, хорошо кровоснабжае-

мых тканей, значительно ускоряют

регенерацию и реорганизацию рубца,

так как рана при этом заживает в

наиболее короткие сроки, иными слова-

ми, резко сокращается II фаза ранево-

го процесса.

Патогенетическая направленность

всех компонентов активного хирурги-

ческого лечения гнойных ран и ведет

к достижению результатов, сопостави-

мых с итогами лечения чистых ран.

Достоинствами метода являются

техническая простота, отсутствие

необходимости в использовании слож-

ных технических приспособлений, воз-

можность применения в условиях лю-

бого стационара. Это доказывается

приведенными выше итогами его ис-

пользования в различных лечебных

учреждениях.

Заканчивая обсуждение проблемы

хирургического лечения гнойных ран,

мы хотим выделить ряд принципиаль-

ных, на наш взгляд, положений. Преж-

де всего мы снова обращаемся к блестя-

ще обобщенному опыту советских хи-

рургов в Великой Отечественной вой-

не: «Советские хирурги, не отделяя

в т о р и ч н ы й ш о в (выделено на-

ми.— Авт.) от п е р в и ч н о й хирур-

г и ч е с к о й о б р а б о т к и р а н , рас-

сматривая его как э л е м е н т дан-

н о й о п е р а ц и и , внедряли этот ме-

тод в практику с большим успехом...»

[Арьев Т. Я., 1951]. Именно так (и

только так!) следует подходить к хи-

рургическому лечению гнойной раны

и к предлагаемой активной хирургиче-

ской тактике, определяющей возмож-

ность и успех раннего закрытия раны.

Очевидно также, что именно хирур-

гический подход является залогом и

перспективой успешного лечения ран.

Не существует, по крайней мере в на-

стоящее время, какого-либо препара-

та, способного «обогнать» мысль и

скальпель хирурга при лечении ра-

ны. Это подтверждается историей раз-

вития учения о ране.

Необходимо подчеркнуть, что нало-

жение швов по описанной методике

не означает наложения глухих швов

на гнойную рану. В данном случае

речь идет о совмещении шва гнойной

раны с а к т и в н ы м а н т и б а к т е -

р и а л ь н ы м д р е н а ж е м , обеспечи-

вающим полноценный отток раневого

отделяемого и контроль течения ране-

вого процесса.

Наконец, мы хотим остановиться на

вопросе, который, на наш взгляд, чрез-

вычайно редко обсуждается при оцен-

ке успеха хирургического пособия.

Речь идет о социально-экономической

значимости разрабатываемого метода

лечения. Как справедливо указывает

В. И. Стручков (1981), проблема хи-

рургической инфекции имеет большое

экономическое значение. По данным

W. Altemeier, лечение послеоперацион-

ных инфекционных осложнений в США

требует около 9 млрд долларов в год.

J. Alexander и R. Good (1977) приво-

дят еще большую цифру — более

10 млрд долларов в год, указывая, что

оказание помощи онкологическим боль-

ным стоит около 12 млрд. По данным

главного хирурга РСФСР В. С. Саве-

льева (1976), только в поликлиниках

РСФСР за год лечится более 2 млн

больных с гнойными воспалительными

заболеваниями, трудопотери состав-

ляют свыше 15 млн рабочих дней. Не-

сомненно, что на фоне такой статисти-

ки объективная оценка причин нагное-

ний и соответствующих путей профи-

лактики имеет первостепенное зна-

чение.

Каждый день лечения больного с

гнойными ранами обходится государ-

ству, по минимальным подсчетам, в

10—12 руб. и более. Снижение стоимо-

сти лечения определяет фактический

экономический эффект. Однако не

меньшую, а даже большую сумму, как

показывают самые простые экономи-

ческие расчеты, государство теряет в

связи с отсутствием работника в сфере

производства (включая и оплату лист-

ка временной нетрудоспособности).

Снижение этих потерь обусловливает

экономический эффект лечения. В ито-

ге истинный экономический эффект

(или сумма предотвращенного эконо-

мического ущерба) от сокращения сро-

ков лечения хотя бы на один день

составляет около 30 руб. Выше гово-

рилось, что при лечении 209 больных

с укушенными ранами сумма предот-

вращенного ущерба составила более

15 000 руб. [Медетбеков И. М., 1982],

при активном хирургическом лечении

254 больных с нагноившимися эпите-

лиальными копчиковыми ходами —

более 30 000 руб. [Кибальчич А. В.,

1987]. Следует предполагать, что ис-

пользование разработанного метода во

многих сотнях наблюдений, представ-

ленных в настоящей работе, принесло

значительный экономический эффект,

исчисляемый сотнями тысяч рублей.

В первую очередь важен к о н е ч -

н ы й р е з у л ь т а т л е ч е н и я — вы-

здоровление больного и его возвраще-

ние в кратчайший срок к трудовой

деятельности. Компетентная оценка

конечного результата лечения с пози-

ции экономического эффекта должна

привести к коренному пересмотру при-

нятых установок по лечению гнойных

ран и гнойных хирургических заболе-

ваний. Прежде всего это касается борь-

бы за сокращение числа койко-дней,

которая нередко приводит к неоправ-

данно ранней выписке больных и дли-

тельному амбулаторному долечива-

нию. Это достоверно показано нами на

примере общепринятых методов лече-

ния послеоперационных гнойных ран

и гнойного мастита. Конечно, следует

стремиться к максимально быстрой

выписке из стационара, но только тог-

да, когда она означает полное выздо-

ровление больного и скорейший выход

на работу. Несомненно, что такого

эффекта можно добиться и при совме-

стной рациональной деятельности ста-

ционара и поликлиники, которая пока

лежит в сфере желаемого, но не дей-

ствительного.

Такая постановка проблемы диктует

необходимость широкого внедрения в

практическое здравоохранение совре-

менных методов лечения гнойных хи-

рургических заболеваний, прежде все-

го современных методов раннего за-

крытия раневой поверхности. Только

они способны значительно сократить

сроки заживления и лечения ран, а

следовательно, принести прямую выго-

ду государству.

Перефразируя замечательные слова

С. С. Гирголава (1956), процитиро-

ванные в главе 1, можно смело утвер-

ждать, что современная гнойная хи-

рургия вступила на исторически

оправданный путь получения при ле-

чении гнойных ран заживления пер-

вичным натяжением. За время, про-

шедшее с выхода в свет первого изда-

ния книги, метод активного хирурги-

ческого лечения гнойных ран получил

широкое распространение и становит-

ся привычным для практикующих

хирургов. Его совершенствованию по-

свящают исследования многие клини-

ки, в частности школа, возглавляемая

В. И. Стручковым (1983), В. И. Юхтин

и соавт. (1983), В. К. Гостищев (1985)

и др.

Перспективы метода несомненны:

продолжается совершенствование спо-

собов хирургической обработки и ак-

тивного дренирования, значительно

расширяется сфера применения лече-

ния в У АС, разрабатываются новые ме-

тоды ранней пластики гнойных ран.

Значительные перспективы открывает

широкое внедрение в практику новых

мазей на водорастворимой основе

[Костюченок Б. М., Даценко Б. М.,

1985], новых препаратов для иммуно-

коррекции хирургической инфекции

[Петров Р. В. и др., 1984; Арион В. Я.,

Иванушкин Е. Ф., 1984].

Однако проблему хирургической ин-

фекции следует решать не только та-

ким путем. Главным направлением со-

ветской медицины всегда была профи-

лактика заболеваний. Имеются значи-

тельные резервы для снижения числа

случаев нагноений после операций или

травм: совершенствование хирурги-

ческой техники, асептики и антисеп-

тики, профилактика развития инфек-

ции в группах повышенного риска пу-

тем антибактериальной терапии или

иммунокоррекции и т. д. Конечно,

успех этих мероприятий может быть

обеспечен только при совершенствова-

нии методов бактериологической и

иммунодиагностики и внедрении их

в клиническую практику. Таким же

образом можно добиться снижения

частоты гнойного мастита, постинъек-

ционной флегмоны, панариция и флег-

моны кисти.

Таковы два главных направления

при изучении проблемы хирургической

инфекции, и, думается, у нас есть все

возможности для их успешного ре-

шения.

содержание .. 136 137 138