Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 126

териальная терапия (контроль посе-

вов мочи). При развитии почечной

недостаточности показан форсирован-

ный диурез, в тяжелых случаях —

гемодиализ.

12.7.3.7. Интенсивная терапия

септического шока

Для септического шока характерны

резкое ухудшение функции сердечно-

сосудистой системы со снижением

систолического артериального давле-

ния (менее 11 кПа, т. е. 80 мм рт. ст.),

нарушения микроциркуляции и функ-

ции почек, развитие острой дыхатель-

ной недостаточности. Дисбаланс в си-

стеме гемостаза приводит к развитию

синдрома ДВС и вторичного фибри-

нолиза.

Интенсивная терапия септического

шока направлена прежде всего на

ликвидацию причины его развития и

должна включать хирургическую са-

нацию гнойного очага и подавление

вирулентной микрофлоры.

Стабилизация гемодинамики при

септическом шоке требует энергичной

инфузионной терапии — введения

средне- и высокомолекулярных декст-

ранов, альбумина, гемодеза, растворов

электролитов в сочетании с сердечны-

ми гликозидами (до 1,5 мл 0,1% раст-

вора строфантина) и капельным вве-

дением допамина или новодрина. При

стойкой гипотензии применяют боль-

шие дозы (1,5—2 г) преднизолона в

течение 1-х суток (о стероидной тера-

пии при сепсисе см. также главу 10).

Необходимы парентеральное питание,

коррекция нарушений электролитного

баланса и КОС. Нарушения сверты-

вающей системы крови корригируют

сочетанием больших доз ингибиторов

протеиназ (контрикал — по 40 000—

60 000 ЕД или гордокс по 400 000—

500 000 ЕД) и гепарина (40 000—

50 000 ЕД).

Причины острой дыхательной недо-

статочности при септическом шоке

многообразны — гипотония, наруше-

ния микроциркуляции и газообмена на

уровне альвеолокапиллярной мембра-

ны. Развитие острой дыхательной не-

достаточности (одышка свыше 30 в

минуту, гипоксемия и гиперкапния)

требует искусственной вентиляции

легких. Ее осуществляют респирато-

ром в режиме гипервентиляции с по-

ложительным давлением на выдохе

(PEEP) в пределах 5—10 см вод. ст.

Эффективность интенсивной тера-

пии септического шока оценивают по

данным регулярного (в течение суток)

исследования центральной и перифе-

рической гемодинамики, почасового

диуреза, газового состава крови, элек-

тролитного баланса и КОС. Леталь-

ность при шоке, по нашим данным,

составляет 67%.

12.7.3.8. Интенсивная терапия

больных с местной гнойной инфекцией

и сопутствующими заболеваниями

Как показывает клинический опыт,

изучению этого вопроса уделяется

мало внимания. На его значение ука-

зывает тот факт, что декомпенсация

тяжелого соматического заболевания

на фоне местного очага инфекции

является основной причиной леталь-

ности среди таких больных, которая

достигает 9—15% [Беляева О. А.,

1980; Мышкин К. И. и др., 1982].

В наших наблюдениях острая мест-

ная гнойная инфекция развилась на

фоне различных сопутствующих забо-

леваний у 758 больных. Характерно,

что в 61% случаев причиной возник-

новения флегмон и абсцессов были

инъекции препаратов, применявшихся

для лечения основного заболевания.

У 101 из 758 (13,3%) больных раз-

витие очага гнойной инфекции приве-

ло к декомпенсации основного заболе-

вания: сахарного диабета (44,6%

наблюдений), гипертонической болез-

ни Нб—III стадии (37,6%), ишемиче-

ской болезни сердца и хронической

коронарной недостаточности (12,9%).

Их декомпенсации способствовали

развитие гнойного очага, повышение

температуры тела, отрицательные

эмоциональные нагрузки, связанные с

необходимостью оперативного вме-

шательства.

Как известно, наиболее часто гной-

ная инфекция осложняет течение

сахарного диабета. В главе 14 показа-

но, что эти заболевания отягощают

друг друга, нередко приводя как к

осложненному течению раневого про-

цесса, так и к декомпенсации диабета.

Последняя в наших наблюдениях со-

провождалась повышением уровня

сахара в крови до 15—30 ммоль/л

(300—600 мг%), несмотря на инсули-

нотерапию в достаточно больших до-

зах. Нестабильность и резкие коле-

бания уровня сахара в крови — от

2—3 до 15—20 ммоль/л (от 40—60 до

300—400 мг%) также были призна-

ками декомпенсированного течения

диабета. Симптомы гипо- или гипер-

гликемии возникли у 82%, кетоаци-

доз — у 16% больных.

Интенсивная терапия у этих боль-

ных была направлена на снижение

уровня сахара крови до 7,5—10

ммоль/л (150—200 мг%) и коррекцию

кетоацидоза. В период хирургического

лечения гнойного очага (в течение

7—10 дней) следует применять про-

стой инсулин дробными дозами с ин-

тервалом в 3—6 ч. Ликвидация гной-

ного очага хирургическим путем

создает условия для стабилизации

уровня гликемии и перехода на иные

формы противодиабетических пре-

паратов.

Уровень сахара в крови определяли

через 3—6 ч, а при опасности разви-

тия гипо- или гипергликемической

комы производили экспресс-анализы.

При стойкой гипергликемии свыше

17,5—20 ммоль/л (350—400 мг%)

подкожные инъекции инсулина соче-

тали с внутривенным фракционным

введением 5% раствора глюкозы.

Суммарные суточные дозы инсулина

нередко достигали 100—200 ЕД. При

гипергликемии более 10 ммоль/л

(200 мг%) необходимо контролиро-

вать показатели КОС для диагностики

и своевременного лечения кетоацидо-

за. Ацидоз компенсировали внутривен-

ной инфузией расчетных объемов

гидрокарбоната натрия или триса-

мина.

Развитие острой гнойной инфекции

во многих случаях ухудшает течение

сердечно- сосудистых з аболеваний.

У больных гипертонической болезнью

отмечали резкое ухудшение самочув-

ствия, головную боль, тошноту, нару-

шение зрения, боли в области сердца.

Систолическое артериальное давление

повышалось до 26 кПа (200 мм рт.

ст.) и более. При ишемической болез-

ни сердца декомпенсация коронарного

кровообращения проявлялась учаще-

нием болевых приступов, появлением

аритмий, отрицательной динамикой

при контроле ЭКГ (снижение интер-

вала S—Т).

Интенсивная терапия больных ги-

пертонической болезнью при арте-

риальном давлении свыше 25—

26,6 кПа (180—200 мм рт. ст.) напра-

влена на предупреждение или лечение

гипертонического криза. Наиболее эф-

фективно сочетанное фракционное

(внутримышечное или внутривенное)

введение седативных препаратов или

нейролептиков с гипотензивными и

спазмолитическими средствами (10 мг

седуксена, 3—4 мл 1% раствора диба-

зола, 1—2 мл 2% раствора папаве-

рина, 4—6 мл дроперидола или 1 —

2 мл 0,01% раствора гемитона). Для

оценки эффекта лечения артериальное

давление определяли с интервалом

в 5—10 мин. При стойкой гипертен-

зии стремились также уменьшить

объем циркулирующий жидкости,

форсируя диурез лазиксом (40—

80 мг).

При неэффективности гипотензив-

ной терапии в условиях строгого по-

стельного режима применяли гангли-

облокаторы длительного действия —

пентамин (50 мг на 10 мл раствора

Рингера) дробно по 5—10 мл внутри-

венно. Введение прекращали при ста-

билизации артериального давления

в пределах 140—150 мм рт. ст.

В дальнейшем поддерживающая гипо-

тензивная терапия в большинстве

наблюдений оставалась эффективной.

Развитие местной гнойной инфек-

ции у больных ишемической болезнью

сердца и поражением коронарных

сосудов предрасполагало к повторным

нарушениям кровообращения миокар-

да на фоне дополнительной психо-

эмоциональной нагрузки. В связи с

этим применяли сочетание гипотен-

зивных средств с седативными и анти-

аритмическими препаратами (лидо-

каин, панангин, коронаролитики).

Существенную роль в терапии ише-

мической болезни миокарда играет

снижение тонуса коронарных артерий.

Преимущество пролонгированных пре-

паратов нитроглицерина (нитронг,

сустак, нитросорбит) состоит в том,

что они позволяют создать и поддер-

живать благоприятные возможности

для коронарного кровообращения.

Следует еще раз подчеркнуть не-

обходимость тщательного проведения

предоперационной подготовки у дан-

ной категории больных — экстренного

обследования и лечения, направлен-

ного на коррекцию диабета и сердеч-

но-сосудистых заболеваний.

Мы акцентируем внимание чита-

телей на данном вопросе отнюдь не

из желания напомнить хирургам мето-

ды лечения терапевтических болезней.

Актуальность проблемы заключается,

на наш взгляд, в следующем. Во-

первых, развитие гнойной инфекции

у 13% больных (эта цифра соответ-

ствует данным литературы) приводит

к декомпенсации тяжелого соматиче-

ского заболевания и определяет тя-

жесть состояния пациента, т. е. такие

больные в принципе относятся к кате-

гории подлежащих лечению в соответ-

ствующем отделении интенсивной

терапии — кардиологическом или эн-

докринологическом.

Во-вторых, эта категория больных

представляет собой «группу повышен-

ного риска» и требует постоянного

контроля ЭКГ, уровня сахара крови

и артериального давления, показате-

лей КОС, наблюдения терапевта, осо-

бого пред- и послеоперационного

ведения. Несомненно, что в хирурги-

ческом стационаре, не имеющем спе-

циальных палат интенсивной терапии,

трудно выполнить эти требования.

Мы считаем, что показанием для

интенсивной терапии больных с ост-

рой гнойной инфекцией является угро-

за развития или начинающаяся де-

компенсация сахарного диабета и за-

болеваний сердечно-сосудистой систе-

мы, особенно у лиц преклонного воз-

раста.

В наших наблюдениях своевременно

начатое интенсивное лечение и адек-

ватная предоперационная подготовка

позволили снизить летальность этих

больных до 2,1% по сравнению с 9—

15% по данным литературы.

12.7.4. ПОКАЗАНИЯ

К ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Показания к проведению интенсив-

ной терапии и оценка ее эффектив-

ности должны базироваться на объек-

тивных клинико-лабораторных кри-

териях. Если суммировать их в общем

виде, то  и н т е н с и в н у ю  т е р а п и ю

следует считать  п о к а з а н н о й всем

больным хирургическим сепсисом,

большинству больных с неклостри-

диальной анаэробной инфекцией и

гнойно-резорбтивной лихорадкой,

развившейся на фоне обширных гной-

ных ран (площадью более 500 см

2

),

больным с местной гнойной инфек-

цией и угрозой декомпенсации тяже-

лых сопутствующих заболеваний.

Основой для достоверной оценки

показаний служит анализ объектив-

ных критериев, характеризующих:

1) клиническое течение заболевания

(температурная реакция, морфологи-

ческий и биохимический анализы

крови);

2) состояние очагов инфекции (пло-

щадь раны, число микробов на 1 г

ткани);

3) тяжесть интоксикации (ТБФ-

тест, уровень ЦИК, КТИ);

4) состояние иммунной системы

(уровень субпопуляций Т- и В-лим-

фоцитов, активность фагоцитов);

5) дефицит питания и степень

метаболических нарушений (масса

тела, основной обмен, биохимические

тесты, водно-электролитный баланс,

КОС);

6) функции жизненно важных орга-

нов (сердце, легкие, печень, почки по

общепринятым тестам);

Особенности интенсивной терапии в зависимости от тяжести течения
гнойной инфекции

Таблица 1430

Компонент интен-

сивной терапии

Сепсис

Гнойно-резорбтивная лихо-

радка

Местная гнойная

инфекция на фоне

тяжелых сопутст-

вующих заболеваний

Целенаправленая
антибактериальная
терапия

Направленная

иммунотерапия

2—3 препарата внутривенно, 1—2 препарата внутривен- 1 препарат внут-
внутриартериально, внутри- но, внутримышечно в тече- ривенно, внутри-
мышечно в течение 8—12 нед ние 3—4 нед мышечно в тече-

ние 7—10 дней

Детоксикация

(методы)

Коррекция КОС и
водно электролит
ного баланса
Восполнение бел
ково-энергетиче-
ских потерь

Трансфузионная
терапия

Терапия сопутст-
вующих заболева-
ний

В соответствии с выявленным 1—2 дозы тех же препара-

дефектом конкретного -звена тов (или их сочетания) в те-

иммунитета: чение 1—2 нед
взвесь лейкоцитов, интерфе
рон, гинериммунная антиста-
филококковая плазма, гемо-
сорбция, стероиды или их
комбинация. На курс 4—6 доз

(или их сочетаний) 3—4 нед

Операция, форсированный Операция, форсированный
диурез (2—3 сеанса), гемосор- диурез, плазмаферез, гемо-
бция (1—2 сеанса), плазма- сорбция (однократно)
ферез
В течение 6—8 нед В течение 5—7 дней

По

показаниям

Комбинированное питание Парентеральное или зондо-

(4000—5000 ккал) 3—4 нед, за- вое питание (2000—3000

тем зондовое питание ккал) 2—3 нед

(2000—2500 ккал) 3—5 нед

Кровь по 500—750 мл еже- Кровь по 250—500 мл через То же

дневно в течение 2—3 нед, день в течение 1 нед
затем через 2—3 дня

По показаниям (24% боль-
ных)

По показаниям (40% боль-
ных)

По показаниям

(100% больных)

7) клиническое течение сопутст-

вующих соматических заболеваний.

Эти клинико-лабораторные показа-

тели при динамическом анализе их

являются и  к р и т е р и я м и  э ф ф е к -

т и в н о с т и интенсивной терапии.

Основываясь на детальном клини-

ческом анализе, мы разработали схе-

му многокомпонентной терапии боль-

ных с тяжелой гнойной инфекцией

(см. табл. 12.20). Как видно из этой

схемы и приведенных выше данных,

интенсивное лечение сепсиса и гной-

но-резорбтивной лихорадки имеет

многие сходные черты. Это обуслов-

лено тяжестью изменений системы

гомеостаза, развивающихся вследст-

вие появления обширных очагов ин-

фекции. Опыт показывает, что при

исходном обследовании нередко очень

трудно дифференцировать септице-

мию и гнойно-резорбтивную лихо-

радку. В таких случаях диагноз уточ-

няют при динамической оценке кли-

нического течения заболевания, ре-

зультатов посевов крови, степени

интоксикации и метаболических нару-

шений, тяжести полиорганных на-

рушений (обычно в течение 7—10

дней).

Характерным различием больных

этих групп является более быстрая

нормализация всех объективных кли-

нико-лабораторных критериев у боль-

ных гнойно-резорбтивной лихорадкой

на 3—4-й неделе от начала интенсив-

ной терапии. У больных хирургиче-

ским сепсисом нормализация состоя-

ния наступает значительно позже —

на 6—7-й неделе, а показатели, ха-