Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 125

Показатели дыхания и гемодинамики у
инфекцией (при поступлении)  ( М + т )

Показатели дыхания и гемодинамики

Частота дыханий в минуту

Минутный объем дыхания, л
ЖЕЛ, % должной
Напряжение кислорода в артериальной к|
кПа
Напряжение углекислоты в артериальной
ви, кПа

больных с тяжелой

>ови,

кро-

гнойной

Сепсис

без легоч-

ных ос-

ложнений

1 7 , 1 ± 1 , 1

9 , 7 ± 0 , 3

7 1 , 7 + 3 , 3

9 , 9 + 1 , 2

4 , 8 + 0 , 6

с легочны-

ми ослож-

нениями

2 2 , 3 + 1 , 7

1 0 , 2 + 0 , 6

4 5 , 7 + 3 , 0

9 , 3 + 1 , 0

4 , 6 + 0 , 1

Таблица 12.19

Гнойно-резорбтив-

ная лихорадка

18,1 + 1,5

9 , 0 + 0 , 6

74,1 + 5,1

9 , 9 + 1 , 5

4 , 5 + 0 , 5

с развитием сердечно-легочной недо-

статочности, токсические гепатит и

нефрит). При длительном и (или) про-

грессирующем тяжелом течении сеп-

сиса эти полиорганные нарушения

могут даже доминировать в клиниче-

ской картине заболевания и в значи-

тельной мере определять его неблаго-

приятный исход. В связи с этим их

адекватная коррекция занимает значи-

тельное место в комплексе интенсив-

ной терапии.

Несмотря на это, нельзя забывать,

что полиорганное поражение при хи-

рургической инфекции всегда носит

в т о р и ч н ы й характер и степень его

тяжести зависит непосредственно от

характера и степени бактериальной

обсемененности гнойных очагов и

определяемой этими факторами тяже-

сти интоксикации и метаболических

нарушений. Так, развитие инфекцион-

но-токсического миокардита, гепатита,

нефрита всегда связано с длительным

существованием очага инфекции, высо-

кие белковые потери определяют на-

рушения функции печени, а тяжелая

интоксикация — функции почек, ра-

невое истощение создает предпосылки

для развития легочных осложнений

и т. д. Их возникновению способству-

ют сопутствующие заболевания (са-

харный диабет, ишемическая болезнь

сердца, гипертоническая болезнь),

выявленные нами у 26,7% больных

сепсисом и у 40,6% с гнойно-резорб-

тивной лихорадкой.

В общем принципы интенсивной

терапии полиорганных нарушений,

присущие многим иным критическим

состояниям, детально описаны в соот-

ветствующих руководствах. Мы ак-

центируем внимание читателя на ее

особенностях, свойственных лечению

хирургической инфекции, и главным

образом на диагностических крите-

риях, определяющих показания к ин-

тенсивной терапии и ее эффектив-

ность.

Наиболее серьезные изменения от-

мечаются в сердце и легких. В наших

наблюдениях инфекционно-токсиче-

ский миокардит диагностирован у

82% больных сепсисом и лишь у 3

больных гнойно-резорбтивной лихо-

радкой, а существенные нарушения

функции внешнего дыхания — у 47%.

Последние, как правило, были обу-

словлены гнойными метастазами в

легкие (у 20,5% больных сепсисом)

или пневмонией (36%).

Вместе эти осложнения привели к

развитию сердечно-легочной недоста-

точности у 84% больных сепсисом.

Она проявлялась тахикардией, одыш-

кой, периферическими отеками, во-

зрастанием ударного и минутного

объемов сердца на 20—30% по срав-

нению с нормальными величинами

(табл. 12.19).

Основной обмен, % должного

Частота сердечных сокращений в минуту
Минутный объем сердца, л/мин
Ударный объем сердца, мл

Общее периферическое сопротивление, кПа- с/л

28,8+16,2

110,5+11,0

7,4±2,0

72,6+15,7

106,5+33,0

31,7 + 17,2

100,6+10,2

6,9+2,1
65,0+3,2

129,0+47,0

Легочные осложнения вызывали

гипервентиляцию: частота дыханий
возрастала до 24—28 в минуту, ми-
нутный объем дыхания — до 10 л,
напряжение углекислоты в артериаль-
ной крови снижалось до 4,6 кПа

(35 мм рт. ст.). Гипервентиляцию

сопровождала гипоксемия со сниже-
нием напряжения кислорода в арте-
риальной крови в среднем до 9,3 кПа

(70 мм рт. ст.), ЖЕЛ резко падала до

45% должной.

Обращает на себя внимание, что

при гнойно-резорбтивной лихорадке
столь же заметно ухудшаются пока-
затели, характеризующие функцию
дыхания и состояние гемодинамики

(табл. 12.19). Основное отличие их от

таковых у больных сепсисом заклю-
чается в более быстрой нормализации.
Однако столь серьезные нарушения
свидетельствуют, что развитие тяже-
лой гнойной инфекции, независимо от
степени тяжести полиорганных нару-
шений, которые очень редки при

гнойно-резорбтивной лихорадке, все-
гда требует интенсивной коррекции
системы гомеостаза.

В процессе интенсивной терапии

функции внешнего дыхания и сердеч-
но-сосудистой системы нормализова-
лись при гнойно-резорбтивной лихо-

радке через 5—6 нед, при сепсисе —
только через 10—12 нед. Развитие
септических легочных осложнений
приводило к внутрилегочному шунти-
рованию, гипервентиляции, гипоксе-
мии и резкому снижению ЖЕЛ, кото-
рые достигали нижней границы нормы

через многие недели интенсивного ле-
чения (рис. 12.17). Повышенные удар-
ный и минутный объемы кровотока
снижались до нормальных значений от-
носительно быстро — через 2—3 нед
при гнойно-резорбтивной лихорадке и

через 4—6 нед при сепсисе (рис. 12.18).

По нашему мнению, для достовер-

ного анализа степени нарушений си-
стемы гомеостаза и эффективности
лечения особое значение имеет дина-
мика объективных критериев. На

практике оценка тяжести состояния
больного и адекватности интенсивной
терапии, проводимая только на осно-

вании совокупности клинико-лабора-
торных данных, остается в определен-
ной мере субъективной и неоднознач-
ной. Мы исследовали возможность
применения для более объективной
оценки состояния больного стати-

стических характеристик синусового
ритма сердца, оказавшихся инфор-
мативными в различных областях
прикладной физиологии и медицины

[Клецкин С. 3., 1979].

Из них мы использовали среднюю

длительность межпульсового интер-

вала (RR) и среднеквадратическое
отклонение (а), характеризующее
колеблемость ритма сердца. Эти пока-
затели получали путем автоматиче-

ской обработки на ЭВМ длительных

(1' /

2

—2 мин) записей ЭКГ. Для уве-

личения информативности исследова-

ния дополнительно применяли раз-
работанную нами [Цукерман Б. М.
и др., 1982] функциональную пробу

с произвольным глубоким редким ды-
ханием. Полученные данные объеди-
нили эмпирической формулой для
получения интегрального показателя

^

:

 КК

г

„ + ККс„

ц = К(1,50

ГЛ

 - 0,5а

сп

) • - ,

где К — масштабный коэффициент

(К = 10); гл и сп — периоды глубокого

и спокойного дыхания.

При невозможности выполнения

функциональной пробы с глубоким

дыханием определяли упрощенный

показатель (и.

сп

):

где  К = 1 0 .

В клинической практике при опре-

делении тяжести состояния больного
ведущую роль играет совокупная
оценка всех, но не отдельных показа-
телей, так как избирательная инфор-

мативность их недостаточна. Мы сра-
внивали динамику значений ц и |х

с1

, с

изменениями клинико-лабораторных
показателей (температура тела, мор-

фологический и биохимический ана-
лизы крови) больных трех групп:

находящихся в тяжелом (Т), средней
тяжести (СТ) и удовлетворительном

(У) состоянии.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 12.17. Динамика показателей дыхания у больных сепсисом с легоч-
ными осложнениями при проведении интенсивной терапии.

I — МОД (л/мин), II — ЖЕЛ (%); III — напряжение кислорода в артериальной

крови (Ра

Оа

, мм рт. ст.).

Рис. 12.18. Показатели гемодинамики у больных с гнойно резорбтивной

лихорадкой (а) и сепсисом (б) при интенсивной терапии.

I — МОС (л/мин);  I I — УО (мл); III — ОПС (дин- см- с).

Рис. 12.19. Изменения характеристик ритма сердца при интенсивной

терапии у больной Г. Диагноз: сепсис, обширная забрюшинная флегмона.

Объяснение в тексте.
Т — тяжелое состояние; СТ — состояние средней тяжести; У— удовлетвори-

тельное состояние. I — ц

кп

, II — ц..

17

19

18

Значения \i и ц,

с

„ в 82—92% наблю-

дений достоверно изменялись в со-

ответствии с улучшением или ухуд-

шением состояния больного и, как

правило, совпадали с реальной оцен-

кой клинической ситуации. В то же

время сдвиги отдельных лаборатор-

ных данных часто не совпадали по

времени с клинической динамикой.

Их изменения чаще носили длитель-

ный и монотонный характер, за иск-

лючением катастрофичных ситуаций.

Наиболее информативные резуль-

таты получены при динамическом

анализе колеблемости ритма в процес-

се интенсивного лечения и оценке

состояния больных на основании не

только абсолютного значения \i, но

прежде всего его изменения во вре-

мени. В качестве примера приводим

наблюдение.

Больная Г., 16 лет, поступила 21.08.80 г.

в тяжелом состоянии с диагнозом: сепсис,
обширная забрюшинная флегмона, инфекцион-
ный миокардит. После операции состояние
больной к 25.08 стало средней тяжести и про-
должало улучшаться до 09.09. 10.09 повторное
оперативное вмешательство. Обширное и трав-
матичное вмешательство в раннем послеопе
рационном периоде осложнилось острой оста-
новкой сердца. Реанимационные мероприятия
восстановили сердечную деятельность и само-
стоятельное дыхание. 12.09 состояние оста-

валось крайне тяжелым и лишь через 5 дней

было квалифицировано как тяжелое. В даль-
нейшем отмечено постепенное улучшение. На
рис. 12.19 представлены графики изменения
во времени показателей \1 и ц

с п

. Показатель

\1 с 25.08 по 09.09 быстро нарастал в соответ-
ствии с улучшением состояния больной. Резкое
уменьшение (X к 18.09 связано с перенесенной
клинической смертью. Последующее увеличение
коэффициента и. совпадало с процессом вы-
здоровления.

Частота сердечных сокращений и

колебания ритма их отражают реак-

цию вегетативной нервной системы

на генерализованную инфекцию. Од-

нако следует помнить, что реакция

эта неспецифична и может зависеть

от других раздражителей. В частно-

сти, необходимо учитывать воздейст-

вие на пациента лекарственных пре-

паратов с ваготропным или ваголити-

ческим действием. Таким образом, для

более объективной оценки состояния

больного и эффективности интенсив-

ной терапии, особенно при сердечно-

легочной недостаточности, целесо-

образно использовать показатели

статистического анализа синусового

ритма сердца. Более информативен

показатель ц, определение которого

проводят на фоне функциональной

нагрузки — пробы с глубоким редким

дыханием.

Методы лечения сердечно-сосуди-

стой и легочной недостаточности хо-

рошо известны реаниматологам и хи-

рургам. Подчеркнем, что у больных с

нарушениями деятельности сердца

(или его сопутствующими заболева-

ниями) следует очень осторожно про-

водить инфузионную терапию, огра-

ничив объем вводимой жидкости 1—

1,5 л. Форсированный диурез таким

больным, как правило, противопока-

зан.

При лечении легочных осложнений

ведущее значение имеют рациональ-

ная антибактериальная терапия и са-

нация трахеобронхиального дерева,

как лечебная, так и профилактиче-

ская. Антибактериальные препараты

следует подбирать но чувствитель-

ности микрофлоры, выделяемой из

мокроты, смывов из бронхов, отде-

ляемого из плевральной полости. Эф-

фект терапии во многом определяется

правильным методом введения пре-

паратов — интратрахеально и (или)

внутриплеврально. Ежедневная (при

абсцессах легких 2—3 раза в день)

бронхоскопия показана всем больным

с легочными осложнениями при самых

ранних их признаках. Ее целесооб-

разно проводить с целью профилак-

тики. Необходимо помнить, что пре-

дупредить развитие осложнений зна-

чительно легче, чем бороться с ними.

Столь же важным является лечение

инфекционно-токсического гепатита и

нефрита, которые наблюдаются у

большинства больных сепсисом (со-

ответственно в 81 и 86% случаев),

значительно реже — при гнойно-ре-

зорбтивной лихорадке (22 и 62%).

Принципы их терапии известны. Сле-

дует отметить, что в лечении инфек-

ционно-токсического нефрита ведущее

значение имеет адекватная антибак-