Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 123

объема сердца на 60—100%. В связи с

этим мы не превышали объема инфу-

зионной терапии 100 мл/кг, т. е. до

6 л в сутки.

Таким образом, наиболее эффек-

тивными способами борьбы с гнойной

интоксикацией являются гемосорбция

и плазмаферез. Их применение на фо-

не адекватного хирургического лече-

ния позволяет в короткие сроки до-

стичь стойкого улучшения состояния

наиболее тяжелого контингента боль-

ных с гнойными хирургическими забо-

леваниями. Проведение детоксикации

показано большинству больных сеп-

сисом и гнойно-резорбтивной лихорад-

кой (около 75% наблюдений).

12.7.3.4. Коррекция

белково-энергетических потерь

и метаболических нарушений

Этот компонент лечения занимает

важнейшее место в комплексной те-

рапии сепсиса, однако на практике

ему уделяют очень мало внимания.

В большинстве наших наблюдений

больные до перевода в Институт хи-

рургии им. А. В. Вишневского не по-

лучали в должной мере полноценного

питания и у них всегда отмечался в той

или иной степени дефицит массы тела.

Метаболические нарушения при тяже-

лой гнойной инфекции характеризу-

ются особенной тяжестью и быстро-

той развития, поэтому их своевремен-

ная коррекция должна лежать в осно-

ве интенсивной терапии. Характерной

особенностью течения тяжелой инфек-

ции является быстрое снижение массы

тела, при обычном питании достигаю-

щее 1 кг в сутки [Ошацкий Я., 1967;

Meguid M., Moore D., 1983; Rud-

man D., 1983]. Она обусловлена ано-

рексией, гиперкатаболизмом и мальаб-

сорбцией. По нашим данным, энерге-

тическая ценность рациона у таких

больных составляет в среднем менее

50% необходимых потребностей, т. е.

они находятся в состоянии хроничес-

кого недоедания, а нередко полного

голодания.

Простой расчет показывает, что при

полном окислении всех тканей челове-

ка с массой тела 70 кг выделяется

166 000 ккал. Поскольку быстрая поте-

ря /з исходной массы тела, как пра-

вило, несовместима с жизнью, орга-

низм может израсходовать из эндоген-

ных резервов не более 49 800 ккал.

Если ежедневные потребности больно-

го сепсисом составляют 4000 ккал, а

энергетическая ценность съедаемого

рациона 2000 ккал, то ежедневный

энергетический дефицит равен

2000 ккал. Таким образом, угрожаю-

щий дефицит питания наступает уже

через 25 дней (49 800 : 2000) [ Cur-

reri P., 1981]. В таком случае энерге-

тический и белковый дефицит удов-

летворяется за счет собственных тка-

ней организма, т. е. развивается со-

стояние «септического аутоканниба-

лизма» [Cerra F., 1981; Muhlbacher F.,

1983].

Следствием этого являются атрофия

мышц, дистрофия печени, почек, же-

лудочно-кишечного тракта и сердца,

нарушения клеточного иммунитета,

плохое заживление ран, пролежни, ане-

мия, пониженная резистентность к ин-

фекции и смерть [Heymsfield S.,

1979]. К сожалению, это часто упуска-

ется из вида. На практике вопрос о

необходимости полноценного питания

у больных с тяжелой гнойной инфек-

цией ставится лишь при развитии яв-

ной клинической картины раневого

истощения — состояния, как правило,

необратимого и характеризующегося

выраженными дистрофическими изме-

нениями внутренних органов и резким

снижением утилизации питательных

веществ [Давыдовский И. В., 1952].

Энергетические потребности у боль-

ных тяжелой гнойной инфекцией и

сепсисом увеличены за счет повыше-

ния основного обмена, высокой лихо-

радки и испарения воды с раневых по-

верхностей. Расход энергии покоя мы

измеряли методом непрямой калори-

метрии по Дугласу — Холдену. При

этом у больных с раневым сепсисом и

обширными ранами площадью более

1500 см

2

 он составлял в среднем

36 ккал/кг в сутки, тогда как у боль-

ных с местной гнойной инфекцией —

27 ккал/кг в сутки.

С раневой поверхности, площадь ко-

торой равна 10% поверхности тела, за

сутки испаряется около 1400 мл воды,

на что затрачивается не менее

770 ккал. Повышение температуры те-

ла на каждый градус выше 37° С уве-

личивает энергетические потребности

еще на 13%. Основной обмен у боль-

ных сепсисом превышает должный на

31%.

Белковые потери у больных тяже-

лой гнойной инфекцией также крайне

высоки. Экскреция азота с мочой рез-

ко возрастает и составляет, по нашим

данным, в среднем 19—24 г в сутки у

больных раневым сепсисом с обшир-

ными (более 1000 см

2

) гнойными ра-

нами и неликвидированными гнойны-

ми очагами, тогда как у больных с ме-

стной гнойной инфекцией и ранами

площадью менее 200 см

2

 незначитель-

ное повышение экскреции азота с мо-

чой (до 16—18 г в сутки) отмечается

лишь в ближайшие 3—7 дней после

операции. Потеря азота с раневым

экссудатом из раны площадью 100 см

2

достигает 0,3—0,38 г в сутки. Таким

образом, потери с обширных раневых

поверхностей могут обусловливать

значительную часть (25—30%) общих

потерь азота.

Около 80% белка, теряемого с ра-

невым экссудатом, составляет альбу-

мин. Если у взрослого человека в пе-

чени синтезируется не более 20—25 г

альбумина в сутки, то у большинства

больных сепсисом белково-синтези-

рующая функция снижена. Возникает

ситуация, когда потребность в белке

значительно превышает возможность

его синтеза. Это подтверждает необхо-

димость введения белковых препара-

тов (плазмы, альбумина, протеина)

для поддержания нормального уровня

белков плазмы.

Таким образом, адекватным уров-

нем алиментации при сепсисе являет-

ся обеспечение не менее 35—45 небел-

ковых килокалорий на 1 кг массы тела

в сутки и 2—3 г белка (0,32—0,48 г

азота) на 1 кг в сутки [Wilson R.,

1985; Moore D., 1983; Stoner H., 1983].

Следовательно, ежедневные потреб-

ности у больного с массой тела 70 кг,

в зависимости от степени исходного

дефицита и характера гнойных оча-

гов, составляют не менее 3150—

3500 ккал и 22—28 г азота (138—476 г

белка).

Длительность катаболической фазы

при тяжелой гнойной инфекции дости-

гает нескольких недель [Wilkinson A.,

1969; Lowry A., 1984], т. е. гиперката-

болизм сохраняется до тех пор, пока

не будет полностью ликвидирован об-

ширный гнойный очаг и не нормали-

зуется температура тела. При этом

даже введение экзогенных источников

энергии не предотвращает полностью

потребления структурных и функцио-

нально важных белков организма. Это

подтверждается отсутствием сниже-

ния экскреции азота мочевины, не-

смотря на обеспечение 3000—

4000 ккал в сутки. Только активная

хирургическая тактика и полное за-

крытие раневых поверхностей может

преодолеть разрушительную силу сеп-

тического аутоканнибализма.

Приводим пример индивидуального

расчета энергетических потребностей

по азоту.

Больной с массой тела 70 кг имеет рану пло-

щадью 1000 см

2

 и страдает гнойно-резорбтивной

лихорадкой. Энергетическая ценность съедаемо-
го рациона 1500 ккал при содержании белка
70 г (11,2 г азота). Экскреция азота с мочой со-
ставляет 20 г в сутки. Потери азота с раневой

поверхности составляют в сутки около 3,8 г.
Ежедневный дефицит по азоту можно вычис-

лить по формуле:

Азотистый Введенный белок
баланс 6,25

Азот Потери азота с раневой

\ мочи поверхности '

(3 г составляют ежедневные потери азота с ка-

лом, эпидермисом, потом). В данном примере:

11,2 — (20 + 3,8 + 3) = — 15,6 г азота. Известно,

что на каждый грамм вводимого азота необхо-
димо ввести не менее 150 ккал для предотвра-
щения использования его в качестве источни-
ка энергии. Таким образом, в нашем примере
больному необходимо дополнительно ввести

150 X 15,6 = 2340 ккал и 15,6 г азота (97,5 г

белка).

Для оценки состояния питания

больных при поступлении и эффек-

Критерии оценки состояния питания

Параметр

Норма

Таблица 12.15

Дефицит

легкий

средний

тяжелый

Дефицит массы тела, %

Индекс креатинина, %
Динамометрия, кг

мужчины
женщины

Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
Псевдохолинэстераза, ЕД
Абсолютное число
лимфоцитов в 1 мкл

—

> 9 0

34
23

> 6 5
> 3 5

> 3000

> 1200

< Ю

90—80

33—28
22—19
64—58
34—30

3000—2600

1200—1000

10—20

80—70

27—24
18—16

57—51
29—25

2600—2200

1000—800

> 20

< 7 0

< 2 3
< 1 6
< 5 0
< 2 5

< 2200

< 8 0 0

Оценка дефицита массы тела у больных с тяжелой гнойной инфекцией

Таблица 12.16

тивности лечебных мероприятий из

большого числа предлагаемых в лите-

ратуре критериев мы использовали, на

наш взгляд, наиболее доступные прак-

тическому врачу (табл. 12.15).

По данным критериям в 1984—

1987 гг. обследовано 112 больных с тя-

желой гнойной инфекцией и сепсисом,

переведенных из других лечебных уч-

реждений в различные сроки от начала

заболевания. Из них у 30 диагностиро-

ван сепсис, у 82 — гнойно-резорбтив-

ная лихорадка и раневое истощение (в

том числе у 38 вследствие обширных

гнойных ран, у 31 — неклостридиаль-

ных анаэробных флегмон). Среди боль-

ных с гнойно-резорбтивной лихорадкой

площадь ран превышала 500 см

2

 у

52 (63,4%), в том числе у 36 (43,9%)

составляла 1000 см

2

.

Тяжелый и средний дефицит пита-

ния выявлен при поступлении у 78 из

112 (69,6%) больных (табл. 12.16). Он

характерен для большинства больных

сепсисом и неклостридиальными ана-

эробными флегмонами (около 80%).

При гнойно-резорбтивной лихорадке

(на фоне обширных гнойных ран) сте-

пень дефицита питания, как правило,

зависит непосредственно от длитель-

ности заболевания и площади раны, он

становится угрожающим, если послед-

няя превышает 1000 см

2

.

Правильная диагностика этих форм

тяжелой гнойной инфекции, оценка

площади ран и анализ описанных объ-

ективных тестов (см. табл. 12.15) да-

ют возможность установить показания

к коррекции белковых и энергетичес-

ких потерь.

Восполнение белково-энергетичес-

ких потерь. Важнейшим компонентом

интенсивной терапии больных с тяже-

лой гнойной инфекцией является пол-

ноценное питание. Оно проводится эн-

теральным и парентеральным путем в

Длительность заболевания, сут

Число больных

Менее 30 44

30—60 36

Более 60 32

Итого ... 112

с дефицитом массы

легким

28 (63,6) *

4 ( 1 1 , 1 )

2 (6,25)

34 (30,36)

* В скобках указан процент больных.

средним

14 (31,8)

26 (72,2)

10 (31,2)

50 (44,6)

тела

тяжелым

2 (4,6)

6 (16,7)

20 (62,5)

28 (25)

зависимости от степени недостаточно-

сти питания.

Э н т е р а л ь н о е  п и т а н и е более

физиологично, сопряжено с меньшим

риском осложнений, дешевле, чем па-

рентеральное. Необходимым условием

для него является достаточная функ-

циональная способность желудочно-

кишечного тракта.

Мы изучили всасывательную спо-

собность кишечника при D-ксилозной

пробе у 50 больных. Двухчасовая D-

ксилозная проба выявила хорошую

всасывательную способность (более

50% нормы) у большинства больных

(84,5%) с гнойно-резорбтивной лихо-

радкой и лишь у 43,5% — с сепсисом.

При пятичасовой пробе хорошая вса-

сывательная способность сохраняется

у 89% больных с гнойно-резорбтивной

лихорадкой и резко улучшается у

больных с сепсисом (до 82%). Во-пер-

вых, результаты пробы свидетельству-

ют о том, что успешное проведение

зондового (или комбинированного) пи-

тания возможно у 80% больных с тя-

желой гнойной инфекцией и лишь

20% требуется преимущественно па-

рентеральное питание. Во-вторых, эти

данные говорят о замедленной всасы-

ваемости и подтверждают целесооб-

разность не периодического, а посто-

янного капельного введения питатель-

ной смеси.

Постоянное капельное введение пи-

тательной смеси снижает частоту ос-

ложнений (тошнота, рвота, переполне-

ние желудка, диарея), позволяет вве-

сти большой объем в течение суток.

Скорость введения не менее важна,

чем осмолярность смеси. Целесообраз-

но использовать круглосуточный ре-

жим введения при помощи перисталь-

тических насосов или обычной капель-

ной системы с удаленным фильтром,

со скоростью 100—120 мл/ч, учиты-

вая, что предельно переносимая ско-

рость составляет 140—160 мл/ч.

Объем и концентрацию высокоэнер-

гетических смесей при энтеральном

питании следует увеличивать посте-

пенно, учитывая функциональное со-

стояние желудочно-кишечного тракта

(табл. 12.17). При энергетической цен-

Таблица 12.17

Начальный режим зондового питания

[Silck D., 1982]

Режим, дни

Концентрация пита-

тельной смеси

Объем

При нормальной
функции желу-
дочно-кишечного
тракта:

1-й день 50% необходимой 1000 мл

концентрации

2-й » 70% необходимой2000 мл

концентрации

3-й » Необходимая кон-

центрация 2000 мл

4-й » Изменение состава в

зависимости от ди-
намики азотистого
баланса в течение
3 дней 2—3 л

При нарушении
функции желу
дочно-кишечного
тракта:

1-й день 25% необходимой

концентрации 1000 мл

2—7-й день Концентрацию и

объем постепенно
увеличивают До 2—

3 л

ности 1 мл = 1 ккал зондовое питание

способно обеспечить восполнение

2500—3000 ккал в сутки.

Для зондового питания мы исполь-

зуем отечественные смеси: белковый

и низколактозный энпиты и инпитан,

разработанные в Институте питания

АМН СССР. Инпитан — не только

сбалансированный по всем нутриен-

там, но и частично гидролизированный

по белку продукт (440 ккал на 100 г

сухого вещества или 1000 ккал на 1 л

раствора). Части больных (31 наблю-

дение) с сохраненной всасывательной

способностью кишечника зондовое

питание успешно проводили смесью

из общедоступных продуктов: 250 г су-

хого молока, 50 г оливкового масла,

50 г сахара, 50 г меда, 3 яйца, 2000 мл

воды (в 2,5 л смеси 2500 ккал).

При суточных энергетических по-

требностях более 3000 ккал обеспечить

необходимое количество энергии позво-

ляет  к о м б и н и р о в а н н о е (зондо-

вое и парентеральное) питание.

П а р е н т е р а л ь н о е  п и т а н и е

обычно дополняет зондовое, но при рез-