Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 122

нического течения и исход заболе-

вания.

Гнойная интоксикация отличается

отсутствием единого этиологического

фактора (микробы, бактериальные и

тканевые токсины и т. д.) и полимор-

физмом клинических проявлений. Это

обстоятельство, вероятно, объясняет

отсутствие до сих пор четкого опреде-

ления этого клинического синдрома.

На наш взгляд, гнойная интоксика-

ция — это комплекс симптомов, отра-

жающих ответную реакцию организма

больного на резорбцию из гнойного

очага продуктов распада тканей, мик-

робных тел и их токсинов. Выражен-

ность (степень) интоксикации всегда

неразрывно связана с состоянием

гнойного очага и находится в прямой

зависимости от происходящих в нем

изменений и эффекта хирургического

вмешательства. При длительном суще-

ствовании гнойного очага и (или) не-

адекватном лечении стойкая интокси-

кация приводит к истощению защит-

ных реакций и необратимой декомпен-

сации системы гомеостаза.

Проявления гнойной интоксикации,

как правило, однотипны и не зависят

от причин ее возникновения. Однако

степень их выраженности различна,

что требует дифференцированного

подхода к детоксикационной терапии.

Сложность состоит в отсутствии обще-

принятого способа определения степе-

ни интоксикации. Чаще всего исполь-

зуют такие показатели, как параме-

цийный тест, метод биологического

тестирования на мышах с блокирован-

ной РЭС, метод гемокультур, лиму-

люс-тест, лейкоцитарный индекс ин-

токсикации. В последние годы отноше-

ние к большинству из них изменилось, с

одной стороны, из-за недостаточной

достоверности и информативности

[Шашков Б. В. и др., 1982; Полуэк-

тов Л. В. и др., 1982], с другой — из-

за сложности выполнения и трудоем-

кости [Киселев Н. Н., 1981]. Помимо

этого, динамика перечисленных кри-

териев не объективизирована именно к

гнойной интоксикации.

В повседневной работе для опреде-

ления степени гнойной интоксикации

у больных с тяжелыми гнойными хи-

рургическими заболеваниями, помимо

клинических критериев, мы использу-

ем следующий комплекс лаборатор-

ных тестов:

1. ТБФ-тест — определение трипто-

фана в безбелковом фильтрате сыво-

ротки крови больных.

2. ЦИК — определение количества

циркулирующих иммунных комп-

лексов.

3. Определение процентного содер-

жания субпопуляций Т-лимфоцитов и

их соотношения (Т

к р

/Т

а к т

).

4. КТИ — определение кардиодеп-

рессирующей активности плазмы кро-

ви (кардиотоксический индекс).

При обследовании первых 40 боль-

ных с обширными анаэробными нек-

лостридиальными поражениями и ган-

гренами конечностей, т. е. с заведомо

тяжелой гнойной интоксикацией, уста-

новлено, что у всех больных уровень

триптофана всегда превышал нормаль-

ные значения (9,9 ± 6,8 мкг/мл), а у

72% — был выше их в 3 раза (37 +

± 4 мкг/мл). Сыворотка крови боль-

ных подавляла амплитуду сокращений

волокон миокарда (лягушки) от 100%

(«норма») до 63% (КТИ = 37%). До-

стоверные отклонения от нормального

уровня отмечены также при исследо-

вании содержания ЦИК и субпопуля-

ций Т-лимфоцитов.

Эти данные показывают, что опи-

санные тесты объективно отражают

степень гнойной интоксикации, и это

нашло подтверждение в клинике.

Наибольшие значения всех показа-

телей отмечены у больных хирурги-

ческим сепсисом и при выраженных

клинических проявлениях интоксика-

ции, причем частота их выявления ко-

лебалась (по результатам разных тес-

тов) от 75 до 82%. Напротив, у боль-

ных с местными гнойными заболева-

ниями, протекающими без общих

симптомов интоксикации, результаты

тестирования практически не отлича-

лись от таковых у здоровых доноров.

Выявленные различия при генера-

лизованной или местной гнойной ин-

фекции позволили установить три сте-

пени интоксикации (табл. 12.14): лег-

Таблица 12.14

Критерии оценки степени гнойной интоксикации

кая встречается преимущественно у

больных с острыми местными гнойны-

ми заболеваниями; средней тяжести

диагностируется при сепсисе в 56%

наблюдений, а при гнойно-резорбтив-

ной лихорадке в 40,4%; тяжелая —

соответственно в 44 и 38% случаев.

Такая корреляция с клинической кар-

тиной и тяжестью заболевания позво-

ляет считать описанные тесты и кри-

териями эффективности детоксикаци-

онной терапии.

Методы детоксикации. В широком

понимании методы детоксикации

включают не только устранение про-

дуктов резорбции, но и воздействие на

факторы потерь — восполнение пот-

ребностей в энергии, азоте, воде, эле-

ктролитах, т. е. коррекцию нарушений

метаболизма. Основным звеном в ком-

плексе детоксикационной терапии мы

считаем  р а д и к а л ь н о е  у д а л е н и е

источника гнойной инфекции и раннее

закрытие раневой поверхности. По на-

шим данным, лишь на этом фоне та-

кие мероприятия, как гемосорбция,

плазмаферез, дают быстрый и стойкий

эффект.

Г е м о с о р б ц и я . Использование

гемосорбции для лечения интоксика-

ции гнойного происхождения теорети-

чески вполне обоснованно, однако

опыт ее применения в этом направле-

нии, судя по литературным данным,

весьма мал, а оценка эффекта прово-

дится чаще по клиническим (т. е. су-

бъективным) критериям. Имеются

данные о том, что гемосорбция при

сепсисе способствует нормализации

соотношения иммунорегуляторных

субпопуляций Т-лимфоцитов. Ее дей-

ствие усиливается при одновременном

введении лейковзвеси [Исаков Ю. Ф. и

др., 1984].

Нами проведено 122 сеанса гемо-

сорбции у 92 больных с тяжелыми

гнойными хирургическими заболева-

ниями и интоксикацией II—III степе-

ни. Использовали отечественную

(УЭГ-01) и импортную (АК-10 фирмы

«Gambro», Швеция) аппаратуру, а

также активированные угли серий

СКН, СКС, КАУ, СУГС и «Adsorba-

300» (Швеция). Перфузию осуществ-

ляли по общепринятой методике [Ло-

пухин Ю. М. и др., 1978] в модифика-

циях.

Использовали только артериовеноз-

ную схему подключения коммуника-

ций к больному, что позволяло добить-

ся объемной скорости кровотока не

менее 120 мл/мин. Во-вторых, ско-

рость перфузии повышали постепенно,

начиная с 50—80 мл/мин, в течение

5 мин, что дает возможность организ-

му больного адаптироваться к подклю-

чению дополнительного экстракор-

порального кровотока и развитию от-

носительной гиповолемии. Перфузион-

ный объем за один сеанс гемосорбции

(60—120 мин) составлял от 7 до 18 л

крови, т. е. два и более ОЦК.

Для профилактики осложнений ге-

мосорбции — ранних и поздних гипо-

тонии, ознобов и гипертермии, с целью

предупреждения гипокоагуляционных

кровотечений постоянно вводили в ге-

мосорбционную систему лекарствен-

ную смесь следующего состава: 10%

раствора глюконата кальция 20 мл,

преднизолона 60 мг, седуксена (рела-

ниум) 2,0 мл, гепарина 5000 ЕД. Гепа-

рин вводили в артериальный отдел ма-

гистрали, остальные компоненты — в

венозный со скоростью 10—20 мл/ч в

зависимости от длительности гемо-

сорбции.

На 80 сеансов гемосорбции, выпол-

ненных таким образом, осложнения

отмечены лишь у 17 (21%) больных.

При проведении же процедуры по об-

щепринятой методике различные ос-

ложнения, в том числе два гипокоагу-

Показатель

ТБФ-тест, мкг/мл
ЦИК, ед. опт. пл

т

кр

/т

акт

, %

кти, %

Степень интоксикации

I

(легкая)

До 20

До 0,08

25—35

До 20

II

(средней

тяжести)

20—30

0,08—0,1

18—23

или бо-

лее 35

20—30

Ш

(тяжелая)

Более 30

« 0,1

Более 38
или менее

16

Более 30

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 12.16. Влияние гемосорбции на показатели интоксикации в зависи-
мости от наличия или отсутствия гнойного очага.
а— уровень триптофана; б — содержание ЦИК; в — соотношение  Т

к р

/ Т

а к т

;

г — кардиотоксический индекс.
I — при наличии гнойного очага; II — после удаления гнойного очага.

ляционных кровотечения, возникли у

28 из 42 (66,6%) больных.

Результаты исследований позволили

установить, что гемосорбция в сочета-

нии с активным хирургическим лече-

нием является высокоэффективным

средством борьбы с гнойной интокси-

кацией. Снижение интоксикации было

незначительным и кратковременным,

если гемосорбцию проводили на фоне

существующего гнойного очага или

когда его обработка не была ради-

кальной (рис. 12.16). Напротив, при

радикальном удалении гнойного очага

снижение степени интоксикации про-

исходило сразу после сеанса гемосорб-

ции и в течение всего последующего

периода наблюдения интоксикация не

нарастала. Так, сразу после гемосорб-

ции или на 1—3-й день снижались

уровни триптофана (с 38,6 +_ 11

мкг/мл до 12 ± 4 мкг/мл), ЦИК (с

0,11 ± 0,002 до 0,077 ± 0,004 ед.) и ве-

личина КТИ (с 31,7 ±2 до 12,4 +

+ 1,9%); во всех случаях р<0,05.

В эти же сроки возрастало содержа-

ние В

м

-лимфоцитов, РОК

стаф

, нормали-

зовалось соотношение Т

к р

/Т

а к т

 лимфо-

цитов (см. рис. 12.16), их уровень дости-

гал оптимальных значений к 7-му дню

после процедуры (см. главу 9). Очень

важно, что эффект гемосорбции стой-

ко сохранялся в течение 7—10 дней;

это расширяло возможности раннего

закрытия ран и во многом способство-

вало успешному проведению других

компонентов интенсивной терапии.

Исследования показали, что для до-

стижения стойкого эффекта обычно

достаточно одного (при гнойно-резорб-

тивной лихорадке), или двух сеансов

гемосорбции (при сепсисе). От увели-

чения числа сеансов эффективность

гемосорбции не возрастает. Приведен-

ные данные показывают, что гемосорб-

ция является действенным методом

детоксикации и иммунокоррекции, а

избранные тесты позволяют объектив-

но судить о ее эффективности.

Летальность больных тяжелой гной-

ной инфекцией, которым проведена ге-

мосорбция, составила 19,5% (умерло

18 из 92 больных), что значительно

ниже приводимых в литературе дан-

ных.

П л а з м а ф е р е з . Мы располагаем

опытом проведения плазмафереза у 16

больных с тяжелыми гнойными хи-

рургическими заболеваниями — сеп-

сисом (9 больных) и гнойно-резорб-

тивной лихорадкой (7). Десять проце-

дур выполнено центрифужным спосо-

бом и 6 — фильтрационным. Объем

удаленной плазмы за один сеанс со-

ставлял от 800 мл до 1,5 л. Обменный

плазмаферез не проводили. В качестве

среды замещения использовали альбу-

мин или протеин и изотонический ра-

створ в соотношении 1:3. Плазмафе-

рез, как и гемосорбцию, выполняли у

больных с тяжелой или средней тя-

жести гнойной интоксикацией, а его

эффективность оценивали по ранее

описанным тестам.

Несмотря на небольшой объем ис-

следований, полученные результаты

свидетельствуют о высокой дезинток-

сикационной активности метода (при

адекватном хирургическом лечении

гнойных очагов). Так, уровни трипто-

фана и ЦИК в 1-й день после плаз-

мафереза снижаются вдвое (соответ-

ственно с 38,4 ± 4,07 мкг/мл до 19,6 ±

± 3 , 1 1 мкг/мл и с 0,12+0,008 до

0,064 ± 0,007 ед.), а КТИ — с 46,1 ±

±8,6 до 28,7±6,1%. Такой эффект

сохраняется в течение 7 дней после

процедуры. Проведение в эти сроки

оперативного вмешательства (хирурги-

ческая обработка и раннее закрытие

раны) дает возможность стойко сни-

зить интоксикацию и стабилизировать

состояние больных.

М е т о д  ф о р с и р о в а н н о г о

д и у р е з а считается достаточно уни-

версальным для ускорения выведения

из организма токсических веществ.

Он включает три основных компонен-

та: предварительную водную нагруз-

ку (внутривенное введение 2—2,5 л

гипоосмолярных растворов в течение

l'/г — 2 ч), стимуляцию диуреза

(30—60 г маннитола или 40—60 мг

лазикса) и заместительную инфузию

растворами электролитов.

Детоксикацию методом форсирован-

ного диуреза мы провели у 167 боль-

ных сепсисом и у 108 с гнойно-резорб-

тивной лихорадкой. Контролировали

почасовой диурез, артериальное и

центральное венозное давление, часто-

ту сердечных сокращений, электролит-

ный баланс, КОС.

Анализ результатов исследования

свидетельствует о незначительной де-

токсикационнной эффективности фор-

сированного диуреза при тяжелых

гнойных хирургических заболеваниях.

Так, снижение уровня триптофана и

кардиотоксического индекса мы на-

блюдали только в 1-й день после про-

цедуры, а в последующий период их

величины вновь нарастали до исходно-

го уровня. Такая же динамика была

характерна для количества циркули-

рующих иммунных комплексов. Осо-

бенно отчетливо это проявлялось у тех

больных, у которых в силу каких-либо

причин после операции сохранялись

обширные раневые поверхности. Мож-

но предполагать, что данный метод

наиболее показан при снижении функ-

ции почек, но не как способ детокси-

кации.

Помимо этого, проведение форсиро-

ванного диуреза у больных сепсисом

с присущим им инфекционно-токсиче-

ским миокардитом, особенно у лиц по-

жилого возраста, небезопасно. Иссле-

дование центральной гемодинамики в

период водной нагрузки (Р. С. Вин-

ницкая, Н. А. Коганова) показало, что

внутривенное введение 2—2,5 л раст-

вора в течение 2 ч нередко сопровож-

дается резким увеличением минутного