Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 120

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Р в е 12.13. Обширные гнойные раны левой ягодичной области и верхней
трети левого бедра после вскрытия постинъекционной флегмоны. Сепсис,
септицемия.
а — обширные гнойные раны левой ягодичной области и левого бедра после
вскрытия флегмоны; б — произведена хирургическая обработка ран, дрениро-
вание, наложены первичные швы; в — швы сняты, заживление ран первичным
натяжением.

имевшие тенденцию к скорому зажив-

лению. После интенсивной терапии

все они выздоровели.

Резюмируя наш опыт активного хи-

рургического лечения септических

очагов, необходимо подчеркнуть, что

оперативное вмешательство должно

быть максимально радикальным и на-

правленным на скорейшую ликвида-

цию гнойных очагов как главных ис-

точников, поддерживающих интокси-

кацию и тяжелое нарушение гомеоста-

а

б

в

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Рис. 12.14. Острый гнойный лактационный мастит и обширная флегмона

левой иереднебоковой поверхности туловища. Сепсис, септицемия,

а — м н о ж е с т в е н н ы е гнойные раны левой половины передней поверхности
грудной стенки и левой подвздошной области; б — произведены хирургическая
обработка флегмоны, дренирование, наложение отдельных сближающих края
ран швов; в — ближайший результат после поэтапного хирургического лечения,
наложения различных видов швов и аутодермопластики.

за. Быстрая ликвидация пиемических

очагов наилучшим образом достигает-

ся ранним закрытием раны швами или

дерматомной кожной пластикой после

ее радикальной хирургической обра-

ботки с применением проточного дре-

нирования на фоне общего интенсив-

ного лечения (см. ниже).

Такая тактика снижает летальность

при сепсисе до 7,1% и выполнима, по

нашим данным, у 72,9% больных сеп-

сисом.

а

б

в

12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ

ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Успешное развитие реаниматологии

и интенсивной терапии привело к рез-

кому снижению летальности среди

больных, находящихся в критическом

состоянии (экзогенные отравления, ин-

фаркт миокарда, шок и т. д.). В то же

время летальность при сепсисе остает-

ся крайне высокой — 40—60%. Во

многом это связано с тем, что в доста-

точной мере не разработана проблема

проведения интенсивной терапии у

больных с тяжелой гнойной инфекци-

ей и сепсисом. В фундаментальных

руководствах по реаниматологии и ин-

тенсивной терапии [Дарбинян Т. М.,

1976; Бунатян А. А. и др., 1984;

Ожильви К., 1984; Терновой К. С. и

др., 1984; Франсуа Ж. и др., 1984;

Gray Т. et al., 1980] уделяется внима-

ние лишь лечению септического шока.

Не получили должного теоретиче-

ского обоснования такие важные ком-

поненты лечения больных сепсисом,

как детоксикация, полноценное пита-

ние, направленная иммунотерапия. В

то же время в отличие от иных кри-

тических состояний тяжелое течение

гнойной инфекции всегда сопровожда-

ется выраженной интоксикацией,

крайне высокими энергетическими и

белковыми потерями, развитием вто-

ричного иммунодефицита. Степень тя-

жести этих нарушений всегда зависит

непосредственно от характера, обшир-

ности и длительности существования

первичного или вторичных гнойных

очагов. Отличительной особенностью

при сепсисе является стойкость и

длительность нарушений системы го-

меостаза. Нельзя исключить, что недо-

оценка этих особенностей течения тя-

желой хирургической инфекции и ве-

дение больных сепсисом только по об-

щим принципам интенсивной терапии

во многом обусловливают далеко не

удовлетворительные исходы лечения.

По нашему мнению, первопричиной

этого является отсутствие специализи-

рованных центров интенсивной тера-

пии тяжелой гнойной инфекции с

о с о б ы м и  п р и н ц и п а м и орга-

н и з а ц и и и лечебно-диагностической

деятельности. До настоящего времени

в абсолютном большинстве случаев

больных с тяжелой гнойной инфекци-

ей лечат в условиях общехирургиче-

ского или гнойного отделения. В связи

с опасностью внутригоспитальной ин-

фекции таких больных переводят в от-

деление интенсивной терапии в виде

исключения, при развитии септическо-

.го шока или острой недостаточности

функций жизненно важных систем и

органов. В этот период сепсиса шансы

на успех лечения становятся, как пра-

вило, минимальными.

В 1977 г. впервые в нашей стране в

Институте хирургии им. А. В. Виш-

невского на базе Центра по лечению

ран и раневой инфекции было органи-

зовано отделение интенсивной терапии

на 7 коек. В лечебном процессе пов-

седневно принимают равноправное

участие реаниматолог, хирург и тера-

певт. В обязанности реаниматолога

входит проведение многокомпонентной

интенсивной терапии и контроль ее

адекватности. Хирургическое лечение,

ежедневные перевязки и наблюдение

за течением раневого процесса входят в

компетенцию квалифицированного

хирурга. Тяжелые сопутствующие за-

болевания, а также полиорганные на-

рушения при сепсисе (миокардит, ле-

гочные осложнения, токсическое пора-

жение печени и почек) делают обяза-

тельным участие терапевта в лечении

больных.

Штатное расписание отделения ин-

тенсивной терапии на 6 коек (согласно

приказам Минздрава СССР № 605 от

1965 г. и № 1188 от 29.12.75 г.) пре-

дусматривает круглосуточное наблю-

дение врача-реаниматолога (4,5 став-

ки), два круглосуточных поста мед-

сестры (9 ставок) и один пост млад-

шего медицинского персонала (4,5

ставки). Мы считаем необходимым,

учитывая особенности больных сепси-

сом, включение в штат отделения хи-

рурга и терапевта.

Отделение интенсивной терапии для

больных с тяжелой гнойной инфекци-

Рис. 12.15. Оборудование палаты интенсивной терапии.
1 — кардиоскоп с цифровой индикацией частоты пульса, памятью и сигналом
тревоги; 2 — блок измерения температуры тела; 3 — кровать на воздушной
подушке «Клинитрон» (Франция); 4 — подъемник и блок для подвешивания
пациента; 5 — респиратор UV-1; 6 — емкость для питательной смеси и насос
для зондового питания.

ей должно отвечать следующим требо-

ваниям:

1) иметь оборудование для проведе-

ния в полном объеме дыхательной и

сердечно-сосудистой реанимации;

2) иметь возможности проведения

микробиологического контроля и опре-

деления чувствительности микрофло-

ры к антибактериальным препаратам,

изучения иммунного статуса организ-

ма;

3) располагать аппаратурой и пре-

паратами для применения методов де-

токсикации и полноценного паренте-

рального и энтерального питания;

4) иметь возможность экспресс-ла

бораторного контроля водно-электро-

литного баланса и КОС.

Отделение интенсивной терапии для

больных с гнойной инфекцией в Ин-

ституте хирургии им. А. В. Вишневс-

кого территориально не связано с «чи-

стым» отделением интенсивной тера-

пии. Палаты оборудованы дыхатель-

ной и реанимационной аппаратурой

(UV-1 фирмы «Dreger», ФРГ; РО-6,

дефибриллятор), системой кардиомо-

ниторов (рис. 12.15), блоками для ре-

гистрации артериального и централь-

ного венозного давления, блоком тер-

моразведения (центральная гемодина-

мика). В палатах имеются функцио-

нальные кровати, кровать на воздуш-

ной подушке, системы для взвешива-

ния, подведены кислород и вакуум.

На посту реанимационной сестры

установлены телевизионное табло, на

которое выводятся контролируемые

параметры, и регистрирующее устрой-

ство. Соответствующее оборудование

палат интенсивной терапии позволяет

медицинскому персоналу уделять

больше внимания многочисленным ле-

чебным и диагностическим мероприя-

тиям, уходу за больными.

12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Разработанные нами принципы ин-

тенсивной терапии больных с тяжелой

гнойной хирургической инфекцией ос-

нованы на опыте исследования и лече-

ния 571 больного (около 10% общего

числа больных с гнойными хирурги-

ческими заболеваниями). Больных, ко-

торым показана интенсивная терапия,

мы разделили на три группы: 1) боль-

ные сепсисом; 2) больные с гнойно-ре-

зорбтивной лихорадкой на фоне об-