Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 118

ных отделениях, где трудно создать

условия для интенсивной терапии.

Начиная с 1977 г. мы обращаем

внимание на целесообразность лече-

ния больных сепсисом с самого нача-

ла в отделении интенсивной терапии,

специализированном по оказанию по-

мощи больным с тяжелой гнойной

инфекцией. Мы впервые организова-

ли такое отделение и разработали

принципы проведения терапии [Звя-

гин А. А. и др., 1984; Авруцкий М. Я.

и др., 1984]. В дальнейшем концеп-

ция о необходимости лечения сепси-

са в специальных отделениях была

поддержана многими хирургами и

реаниматологами [Лежава Г. и др.,

1981; Бочоришвили В. Г., 1983; На-

палков П. Н., 1985, и др.], и сейчас

такие подразделения организованы в

ряде лечебных учреждений.

Ниже на основании опыта лечения

288 больных хирургическим сепсисом

в специализированном отделении для

лечения ран и раневой инфекции Ин-

ститута хирургии им. А. В. Вишнев-

ского с палатами интенсивной тера-

пии мы излагаем наши взгляды на

обе составные части комплексного

лечения сепсиса: активное хирургиче-

ское лечения пиемических очагов и

общую интенсивную терапию сепси-

са в отделении интенсивной терапии,

предназначенном для лечения тяжелой

гнойной инфекции.

12.6.1. АКТИВНОЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ

Хирургическое лечение больных

сепсисом направлено главным обра-

зом на лечение гнойных очагов в мяг-

ких тканях (первичного и метастати-

ческих). Метастатические гнойники во

внутренних органах (легкие, печень,

почки) не всегда диагностируют и

еще реже оперируют.

В многочисленных работах, посвя-

щенных лечению сепсиса, вопрос о

хирургическом лечении гнойных оча-

гов обычно специально не обсужда-

ется. Считается само собой разумею-

щимся, что гнойники необходимо

вскрыть, дренировать и лечить под

повязками с различными антибакте-

риальными препаратами [Шлапобер-

ский В. Я., 1952; Юхтин В. И., 1979;

Лыткин М. И., 1981; Белокуров Ю. Н.

и др., 1983; Стручков В. И. и др.,

1984; Popkirov S. et al., 1984]. Этим,

как правило, дело и ограничивается.

Более активное лечение септических

очагов проводится редко, а результа-

ты такого «щадящего» вмешательст-

ва далеко не всегда оказываются хо-

рошими.

В нашей клинике, как указывалось

выше, лечились 288 больных с раз-

личными формами острого сепсиса,

переведенных из других лечебных

учреждений. Большинство из них к

моменту перевода были оперированы,

иногда неоднократно, по поводу пер-

вичного и вторичных гнойных очагов.

Ревизия очагов гнойной инфекции

(первичный очаг, раны после вскры-

тия метастатических гнойников) по-

чти у всех больных показала, что

раны имели, как правило, малые раз-

меры (недостаточный разрез), содер-

жали значительное количество гноя,

в их стенках и дне имелись некро-

тические ткани, во многих случаях

определялись затеки и «карманы».

У большинства больных раны были

тампонированы марлевыми тампона-

ми, пропитанными гноем и не выпол-

нявшими дренажной функции. Ино-

гда тампоны дополнялись неадекват-

ными дренажами из резиновых трубок

или полосок перчаточной резины.

У большинства больных гнойные раны

существовали длительные сроки —

от 15 до 65 дней. Попыток раннего

закрытия обширных ран, как пра-

вило, не предпринималось. С невыяс-

ненными и невскрытыми метастати-

ческими гнойниками, часто множест-

венными, поступило 12 больных.

Тщательный анализ этих клиниче-

ских наблюдений показал, что в боль-

шинстве из них недостаточно актив-

ное хирургическое лечение (по типу

«вскрытия» и дренирования гнойни-

ка), произведенное к моменту пере-

вода, не могло обеспечить полноцен-

ной санации местного гнойного про-

цесса. В связи с этим следует вспо-

мнить слова И. В. Давыдовского

(1946), который упрекал «хирургов

и хирургию» в «невирулентности» по

отношению к лечению тяжелых ране-

ний. Приведенные наблюдения не яв-

ляются специально отобранными.

Перечисленные ошибки хирургиче-

ского лечения септических очагов

встречаются повсеместно.

В настоящее время нерадикальное

(«щадящее») хирургическое лечение

гнойных очагов у септических боль-

ных, на наш взгляд, объясняется

следующими причинами.

1. Распространенностью и живуче-

стью концепции о малой зависимо-

сти тяжести сепсиса от местного гной-

ного очага.

2. Традиционным старым представ-

лением о том, что для успешного ле-

чения всякого гнойника достаточно

его вскрыть и создать отток гноя

при помощи марлевого тампона или

резинового трубчатого дренажа.

3. Чрезмерной надеждой на «унич-

тожение» микробов в ране при помо-

щи различных антибактериальных

препаратов и на успех проведения

многокомпонентной общей терапии.

4. Боязнью обширного хирургиче-

ского вмешательства в связи с наруше-

нием «грануляционного барьера» и

вспышкой инфекции.

Наш тринадцатилетний опыт актив-

ного хирургического лечения гнойных

ран показал несостоятельность пере-

численных причин. Они не могут оп-

равдывать отказ от радикального хи-

рургического лечения гнойных очагов

у больных сепсисом. Простое «вскры-

тие» гнойника или рассечение гной-

ной раны, как правило, не приводит

к быстрой ликвидации очагов инфек-

ции. Любая, даже самая мощная,

антибактериальная терапия не может

подавить инфекцию в этом очаге без

радикального хирургического вмеша-

тельства. Боязнь такого вмешатель-

ства из-за тяжести состояния больно-

го и возможности нарушения «грану-

ляционного барьера», на наш взгляд,

неоправданна. Само возникновение

сепсиса, т. е. генерализации инфек-

ции, свидетельствует об уже  п р о и з о -

ш е д ш е м нарушении «грануляци-

онного барьера» (по мнению И. В. Да-

выдовского, весьма неполного и отно-

сительного). Следовательно, при сеп-

сисе мы имеем дело не с отграничен-

ным гнойным очагом, а с опасным

источником гнойной инфекции и ин-

токсикации. Тяжесть же состояния

больного, как правило, прямо кор-

релирует с состоянием гнойных оча-

гов (первичного и вторичных).

Таким образом, исходя из положе-

ния о том, что гнойные очаги при

хирургическом сепсисе играют суще-

ственную отрицательную роль в пато-

генезе и клиническом течении забо-

левания, мы пришли к выводу, что

только  с к о р е й ш а я и  п о л н а я

ликвидация септических очагов может

способствовать улучшению результа-

тов лечения больных сепсисом.

В настоящее время ликвидировать

в короткие сроки гнойный очаг, по-

служивший причиной возникновения

сепсиса или возникший в процессе

метастазирования, можно только пу-

тем радикальной хирургической обра-

ботки с последующим зашиванием

раны (первичные или первичные ото-

роченные швы). В случае заживле-

ния первичным натяжением резуль-

тат достигается за 10—15 дней.

Мысль эта не нова, но ее практиче-

ское осуществление при лечении боль-

ных сепсисом до последнего времени

сдерживается приведенными выше

соображениями.

Неудовлетворительные результаты

традиционного хирургического лече-

ния гнойных очагов, а также положи-

тельный опыт применения активного

хирургического лечения почти у 5000

больных локальными гнойными хи-

рургическими заболеваниями побуди-

ли нас перейти к более активному

лечению первичных и метастатиче-

ских очагов у септических больных

по принципам, детально изложенным

в главах 8 и 15. Метод активного

хирургического лечения заключается

в следующем.

1. Все гнойные очаги (первичные

и метастатические), независимо от

сроков их возникновения, количества

и размеров, должны быть как можно

раньше подвергнуты хирургической

обработке по типу иссечения ран. При

обработке необходимо стремиться

тщательно и возможно полно иссечь

все нежизнеспособные ткани краев,

стенок и дна раны. Операция хирур-

гической обработки не должна огра-

ничиваться вскрытием гнойника не-

большим разрезом. Разрез должен

быть достаточным для проведения

хорошей ревизии и полноценной об-

работки гнойного очага. Такая хирур-

гическая обработка в большинстве

случаев может быть выполнена толь-

ко под общим обезболиванием (см.

главу 8). При множественных оча-

гах мы стремимся выполнить опера-

цию одномоментно.

2. Важным моментом хирургиче-

ской обработки гнойника является

полноценное проточное дренирование

раны, принципы которого детально

описаны в главе 8.

3. После операции необходимо дли-

тельное (по 6—12—24 ч в течение

7—10 дней в зависимости от состоя-

ния раны) капельное промывание

раны растворами антисептиков по

методике, описанной в главе 8.

4. Хирургическую обработку мож-

но закончить тремя путями: если

удается иссечь все нежизнеспособ-

ные ткани, то наложением первичных

швов, если обработка была неради-

кальной, то наложением повязки и

тампонов с мазями на водораство-

римой основе или помещением пора-

женной части тела в изолятор для

лечения в УАС (при любом варианте

возможно сочетание с активным дре-

нированием).

Используя принципы активного хи-

рургического лечения гнойных очагов

у больных сепсисом, необходимо учи-

тывать их тяжелое состояние, обу-

словленное обширными или множе-

ственными гнойными очагами, как

правило, длительно и безуспешно ле-

ченными. В связи с этим необходимо

создавать оптимальные условия для

оперативного вмешательства путем

интенсивной, но по возможности крат-

ковременной предоперационной подго-

товки, направленной на регуляцию

жизненно важных функций макроор-

ганизма. Само оперативное вмеша-

тельство требует надежного общего

обезболивания, постоянного монитор-

ного контроля за деятельностью сер-

дечно-сосудистой системы и создания

условий для интенсивной терапии, а

в ряде случаев и реанимационных

мероприятий в послеоперационном пе-

риоде (см. раздел 12.7.2).

Оставаясь принципиально неизмен-

ным, метод активного хирургиче-

ского лечения гнойных очагов у боль-

ных сепсисом имеет определенные

тактические отличия, зависящие от

тяжести состояния больного и харак-

тера гнойных очагов.

Первый этап хирургического лече-

ния — хирургическая обработка —

обязателен при любых гнойных оча-

гах. Если при этом удается полностью

иссечь все нежизнеспособные ткани и

надежно дренировать полость раны, в

отсутствие выраженных перифокаль-

ных воспалительных явлений, то хи-

рургическую обработку целесообразно

закончить наложением на рану пер-

вичных швов. В тех случаях, когда ос-

таются сомнения в радикальности ис-

сечения, закрытие раны целесообразно

отложить на несколько дней (3—14).

В течение этого времени на фоне

общей интенсивной терапии рану ле-

чат промыванием по дренажам с сов-

ременными антисептиками или совре-

менными мазями на водорастворимой

основе.

После стихания воспалительных яв-

лений в гнойном очаге и стабилизации

общего состояния мы накладываем

первичные отсроченные (3—6-е сут-

ки) или ранние вторичные (7—14-е

сутки) швы. Обширные плоские раны

после хирургической обработки целе-

сообразно лечить в УАС в течение

10—15 дней, после чего закрывать их

с помощью кожной пластики.

Таким образом, мы во всех случаях

стремимся к возможно более ран-

н е м у  з а к р ы т и ю  р а н ы и ликви-

дации очагов инфекции как основных

источников неблагополучия у больных

сепсисом. Хирургическое лечение про-

водим на фоне массивной антибакте-

риальной и иммунной терапии в усло-

виях отделения интенсивной терапии.

Описанная методика активного хи-

рургического лечения, как это показа-

но в главе 8, направлена на резкое

сокращение первой и второй фаз ра-

невого процесса, что в итоге обеспечи-

вает заживление ран первичным натя-

жением в краткие сроки.

Приводим несколько наблюдений.

Больная Ж., 45 лет, поступила с диагнозом:

септикопиемия, множественные пиемические

очаги туловища и конечностей (всего 24); са-

харный диабет, тяжелая форма. Заболевание

началось с карбункула спины. К врачу не об-

ращалась 2 нед, затем госпитализирована и

неоднократно оперирована. Производилось

вскрытие и тампонирование множественных

очагов, располагавшихся в подкожной жировой

клетчатке на туловище и конечностях.

При поступлении: состояние тяжелое, типич-

ная клиническая картина сентикопиемии. Не-

медленно начата общая интенсивная терапия.

В день поступления выполнена хирургическая

обработка всех гнойных очагов (как ранее one

рировэнных, так еще и не вскрытых), за исключе

нием первичного очага, представлявшего собой

поверхностную гранулирующую рану (рис.

12.11, а). Произведены иссечение всех некроти-

ческих тканей, дренирование ран перфориро-

ванными дренажами для проточного промыва-

ния. Наложены первичные швы (рис. 12.11, б, в,

г). Длительная интенсивная терапия. Раны за-

жили первичным натяжением (рис. 12.11, д, е).

На 37-е сутки выписана в удовлетворительном

состоянии. Демонстрирована на Московском хи-

рургическом обществе.

Больной Т., 66 лет, поступил с диагнозом:

септицемия, обширная гнойная рана плечело-,

паточной области после экзартикуляции левого

плеча. Ранее в одном из лечебных учреждений

была предпринята попытка устранения вывиха

левого плеча, осложнившаяся обширным ге-

мартрозом с последующим нагноением и эрози-

онным кровотечением из подкрыльцовой арте-

рии; последняя перевязана, вследствие чего

развилась гангрена левого плеча и произведена

его экзартикуляция.

При поступлении: состояние тяжелое, типич-

ная картина септицемии. Из крови повторно

высеян белый гемолитический стафилококк.

После интенсивной предоперационной подготов

ки на 4-й день после поступления оперирован.

Произведены выделение и перевязка подклю-

чичных сосудов на протяжении, хирургическая

обработка раны по типу иссечения, удаление

ключицы и экзартикуляция лопатки. Введены

перфорированные дренажи для проточного

промывания, наложены первичные швы (рис.

12.12). Продолжена интенсивная терапия. Раны

зажили первичным натяжением. На 78-е сутки

выписан в удовлетворительном состоянии.

Больная М., 60 лет, поступила с диагнозом:

септицемия, обширные гнойные раны левой яго-

дичной области и левого бедра после вскрытия

постинъекционной флегмоны, развившейся

после введения папаверина и дибазола в связи

с гипертонической болезнью. Оперирована в

одной из больниц через 3 нед от начала заболе-

вания: произведены «вскрытие» гнойников, дре-

нирование и тампонирование. При поступлении:

клиническая картина септицемии. Из крови пов-

торно высеян золотистый гемолитический ста-

филококк. В ранах большое количество гноя и

некротических масс. Оперирована через сутки

после поступления: произведена хирургическая

обработка ран с удалением всех нежизнеспособ-

ных тканей и проточным дренированием. Нало-

жены первичные швы (рис. 12.13). Общее ин-

тенсивное лечение. Раны зажили первичным на-

тяжением (рис. 12.13, в). На 23-и сутки выпи-

сана в удовлетворительном состоянии.

Больная М., 29 лет, поступила с диагнозом:

септицемия, обширная флегмона правой перед-

небоковой поверхности туловища вследствие

гнойного лактационного мастита. Неоднократно

оперирована в одной из больниц. Произведено

вскрытие гнойного мастита и флегмоны грудной

стенки небольшими разрезами (рис. 12.14, а).

При поступлении: состояние крайне тяжелое с

типичной картиной септицемии. Из крови пов-

торно высеян белый гемолитический стафило-

кокк. Оперирована в день поступления, при ре-

визии обнаружено обильное пропитывание гно-

ем подкожной жировой клетчатки всей правой

переднебоковой поверхности туловища. Молоч-

ная железа сохранена лишь в верхних квадран-

тах. Произведено обширное удаление расправ-

ленных гноем тканей. Введены дренажи для

проточного промывания. Наложены отдельные

швы, сближающие края раны (рис. 12.14, б).

Общее интенсивное лечение. Осуществить одно-

моментно радикальную хирургическую обработ-

ку и закрыть раны не представилось возмож-

ным. Помимо длительного промывания ран ра-

створами антисептиков, впоследствии произве-

дены этапные обработки ран и наложены швы в

различные сроки. Дефект над молочной железой

закрыт аутодермоиластикой. На 137-е сутки вы-

писана в удовлетворительном состоянии с пол-

ностью зажившими ранами (рис. 12.14, в).

Активное хирургическое лечение

первичных и вторичных гнойных оча-

гов с ранним закрытием ран выполне-

но у 144 (53,3%) больных, с более

поздним закрытием — еще у 52

(19,3%), т. е. у 196 больных сепсисом

(72,6%) из 270 оперированных.

Летальность в этой группе составила

7,1%. Еще более низкой она оказалась

в тех случаях, когда раны удалось за-

крыть ранними швами (первичными

или первичными отсроченными),