Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 119

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 12.11. Гранулирующая рана области спины после вскрытия кар-
бункула. Сепсис, септикопиемия (множественные пиемические гнойники
мягких тканей туловища и конечностей). Сахарный диабет,
а — множественные гнойные раны области спины (первичный очаг на проекции
позвоночного столба) и невскрытый гнойник (указан корнцангом), состояние
при поступлении; б — момент хирургической обработки ран спины.
в — раны спины дренированы, наложены первичные швы; г — произведена
хирургическая обработка, дренирование и наложение первичных швов на раны
передней поверхности туловища; д — швы сняты, заживление раны первичным
натяжением (вид сзади); е — то же, вид спереди.

а

б

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

в

г

д

е

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

а

в

б

г

Рис. 12.12. Обширная гнойная рана левой плечелопаточной области

после экзартикуляции плеча. Сепсис, септицемия.
а — обширная гнойная рана левой плечелопаточной области (при поступлении);
б — удаленная во время операции остеомиелитически измененная лопатка;
в — после хирургической обработки и дренирования наложены первичные швы;
г — швы сняты, заживление раны первичным натяжением.

—5,3% на 144 оперированных. В про-

цессе хирургического лечения у

74 (27,1%) больных радикально ис-

сечь гнойники и закрыть раны в ран-

ние сроки швами или кожной пласти-

кой по разным причинам не удалось

(обширность поражения, локализация

в жизненно важных областях, крайне

тяжелое состояние). В этих случаях

раны лечили под повязками с мазями

на водорастворимой основе или УАС.

Летальность в этой группе достигла

54,8%. Тяжесть состояния больных в

обеих группах была приблизительно

одинакова.

Такие результаты позволяют счи-

тать,

 V4TO

 раннее закрытие раны после

полноценной хирургической обработки

и в сочетании с проточным дренирова-

нием благотворно сказывается на те-

чении септического процесса. Боязнь

зашивания раны в таких случаях не-

оправданна, особенно если учесть, что

речь идет не о глухом шве, а о шве с

длительным антибактериальным дре-

нажем на фоне массивного иммунного

и антибактериального лечения, с тща-

тельной коррекцией нарушенных жиз-

ненных функций и постоянным на-

блюдением за раной.

При закрытии разными способами

раны зажили первичным натяжением

у 78,5% больных. В большинстве слу-

чаев послеоперационное нагноение за-

шитых ран носило ограниченный, ме-

стный характер и не имело тенденции

к распространению гнойного процесса.

Это связано с тем, что проточный дре-

наж обеспечивает постоянную эвакуа-

цию экссудата, детрита и микробов из

полостей раны.

Однако у 4 больных (1,5% опериро-

ванных) отмечено прогрессирующее

распространение воспалительного про-

цесса по типу флегмоны с ухудшени-

ем общего состояния и повышением

температуры тела (более 38° С). Ана-

лиз этих осложнений показал, что они

были связаны с недостаточной ради-

кальностью хирургической обработки

гнойных очагов перед наложением

швов и с нарушением методики про-

точного дренирования раны.

Следует отметить, что после нало-

жения швов необходимо тщательно

следить за состоянием раны и общим

состоянием больного. Строго должен

соблюдаться режим промывания раны

по дренажам. При обнаружении на-

чальных воспалительных явлений в

области раны необходимо использо-

вать «короткий блок» раны или элект-

рофорез с антибиотиками, подобран-

ными по чувствительности микрофло-

ры. При нагноении следует частично

или полностью снять швы, развести

края раны и осуществить ее ревизию.

При необходимости (вторичный нек-

роз, гематома и т. д.) мы в таких слу-

чаях выполняем повторную хирурги-

ческую обработку с последующим ле-

чением по описанным схемам. После

купирования явлений воспаления на

рану вновь накладываем швы.

В случае частичного лизиса кожно-

го лоскута необходимо удалить его не-

жизнеспособные участки и проводить

лечение в УАС.

Активное хирургическое лечение

септических очагов мы проводили не

только при локализации их в подкож-

ной жировой клетчатке и мышцах.

Аналогичным способом оперировали

гнойники в глубоких клетчаточных

пространствах, гнойные поражения

костей при открытых переломах и др.

(табл. 12.13). При гнойных артритах

широкую артротомию, как правило, не

производили, а дренировали полость

сустава несколькими дренажами и

Таблица 12.13

Виды оперативных вмешательств при

сепсисе

проводили длительное промывание по-

лости сустава растворами антисепти-

ков. При необходимости в дополнение

к дренированию осуществляли ограни-

ченную артротомию, после которой

раны закрывали в кратчайшие сроки.

Резекции суставов в дальнейшем де-

лать не пришлось. Во всех случаях

получено гладкое заживление ран с

сохранением функции сустава. В свя-

зи с обширным гнойным поражением

тканей и невозможностью сохранения

конечности, при крайне тяжелом со-

стоянии у 9 больных по жизненным

показаниям выполнена ампутация ко-

нечности.

Таким образом, оперативному лече-

нию подверглось 270 (93,7%) больных

сепсисом.

Не оперировано по различным при-

чинам 18 больных. Из них 12 посту-

пили в неоперабельном состоянии и,

несмотря на интенсивную терапию и

реанимацию, умерли. Остальные 6

больных к моменту поступления име-

ли гнойные раны небольших размеров,

Вид операции

Хирургическая обработка гной
ных очагов мягких тканей, дре

нирование

Хирургическая обработка гной

ных ран мягких тканей с лече

нием в УАС

Хирургическая обработка гной
ных ран мягких тканей и ре

зекция костных отломков

с наложением внеочагового

металлоостеосинтеза и лечени

ем в УАС

Секвестрнекрэктомия с дрени

рованием

Артротомия с дренированием

Только дренирование сустава

Ампутация конечности

Хирургическая обработка гной-

ных ран культей конечности

с лечением в УАС

Хирургическая обработка с
дренированием глубоких клет-

чаточных пространств

Дренирование эмпием плевры

В с е г о ..

Число

больных

144

4 3

27

9
7
3
9

13

10

В

270

%

53,3

16

10

3,3

2,6

1,1

3,3

4,8

3,7

1,8

100