Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 121

ширного гнойного очага; 3) больные, у

которых местный очаг гнойной инфек-

ции приводил к декомпенсации тяже-

лого сопутствующего заболевания.

Большинство больных сепсисом и

гнойно-резорбтивной лихорадкой было

переведено в Институт хирургии им.

А. В. Вишневского из других лечебных

стационаров в связи с неэффективно-

стью проводимого лечения. По нашим

данным, главными причинами неудов-

летворительных результатов лечения

были: 1) неадекватное хирургическое

лечение обширных гнойных очагов;

2) нерациональное проведение анти-

бактериальной терапии без учета вида

микрофлоры и ее чувствительности к

препаратам; 3) отсутствие обоснован-

ной иммунотерапии; 4) недооценка на-

рушений метаболизма, энергетических

и белковых потерь, нарушений водно-

электролитного баланса и КОС; 5)

трансфузионно-инфузионная терапия

в недостаточном объеме.

Все эти причины характеризуют в

основном недостатки лечебно-диагно-

стического процесса. Однако, по наше-

му мнению, они являются следствием

нарушения принципиальных основ ин-

тенсивной терапии сепсиса; 1) непра-

вильной оценки тяжести и особенно-

стей течения тяжелой гнойной инфек-

ции; 2) разобщенности действий хи-

рургов и реаниматологов и позднего

начала многокомпонентной интенсив-

ной терапии из-за отсутствия условий,

т. е. специализированных отделений

для ее проведения.

Течение хирургического сепсиса

(или гнойно-резорбтивной лихорадки)

коренным образом отличается от иных

критических состояний. Первопричи-

ной прогрессирующего течения забо-

левания и ухудшения состояния боль-

ных всегда являются обширные очаги

инфекции (первичные или вторичные)

с высоким уровнем бактериальной об-

семененности. Без их ликвидации

(главным образом хирургическим пу-

тем) проведение интенсивной терапии

заведомо обречено на неудачу. В свою

очередь длительное существование

гнойных очагов (или раневых поверх-

ностей) ведет к развитию вторичного

иммунодефицита, стойкой интоксика-

ции, белковому (или алиментарному)

истощению, метаболическим наруше-

ниям, массивной потере воды и элект-

ролитов. Коррекция именно этих нару-

шений и должна лежать в основе ин-

тенсивной терапии тяжелой гнойной

инфекции. Наступающие вслед за ни-

ми нарушения системы гомеостаза,

жизнедеятельности сердечно-сосуди-

стой системы, функций легких, пече-

ни, почек носят чаще всего вторичный

характер. Однако на практике в боль-

шинстве случаев главный акцент в те-

рапии сепсиса пока делают именно на

лечении этих вторичных осложнений,

а не на факторах, послуживших при-

чиной для их развития.

Патогенетическое лечение тяжелой

гнойной инфекции должно склады-

ваться из: 1) активного хирургическо-

го лечения гнойных очагов; 2) общей

интенсивной терапии, которая включа-

ет антибактериальную терапию, на-

правленную иммунокоррекцию, деток-

сикацию, коррекцию метаболических

нарушений (восполнение белково-

энергетических и водно-электролит-

ных потерь, поддержание КОС), кор-

рекцию нарушений системы гемоко-

агуляции; поддержание жизнедеятель-

ности сердечно-сосудистой системы,

функций легких, печени, почек.

Оба раздела — активное хирурги-

ческое лечение и многокомпонентная

интенсивная терапия — тесно взаимо-

связаны, недооценка какого-либо зве-

на затрудняет лечение и существенно

ухудшает его результаты. Однако

адекватное хирургическое вмешатель-

ство всегда определяет успех любого

из компонентов интенсивной терапии.

12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ

ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Методика активного хирургического

лечения гнойных очагов детально опи-

сана в главах 8 и 15. Здесь мы хотим

подчеркнуть, что радикальное удале-

ние нежизнеспособных тканей и ак-

тивное дренирование значительно

уменьшают число микробов в тканях

ран, способствуют уменьшению ре-

зорбции в кровь микроорганизмов,

продуктов распада тканей и токсинов,

т. е. являются важнейшим звеном в

борьбе с интоксикацией. Раннее за-

крытие обширных раневых поверхно-

стей (швы, аутодермопластика) позво-

ляет остановить потерю электролитов,

воды и белка и, таким образом, также

способствует более быстрой коррекции

нарушений метаболизма.

Следует особо остановиться на

п р е д о п е р а ц и о н н о й подго-

т о в к е больных с тяжелой гнойной

инфекцией (см. также главу 8).

Задачи предоперационной подготов-

ки и ее объем должны коррелировать

с тяжестью состояния пациента. Боль-

шинство больных с тяжелой гнойной

инфекцией поступают в клинику с

резкими нарушениями системы гоме-

остаза, поэтому оперативному лече-

нию необходимо предпослать экстрен-

ное обследование и соответствующую

предоперационную подготовку, кото-

рая является началом длительной ин-

тенсивной терапии. Энергичная подго-

товка значительно снижает риск опе-

ративного вмешательства, чаще всего

обширного и травматичного. Длитель-

ность ее зависит от тяжести состоя-

ния пациента и не должна превышать

1—3 дней.

В течение этого времени мы прово-

дим экстренное клинико-лабораторное

обследование. У больных сепсисом,

гнойно-резорбтивной лихорадкой и тя-

желыми сопутствующими заболева-

ниями срочно выполняем клинический

и биохимический анализы крови, ана-

лиз мочи, электрокардиографию, рент-

генографию грудной клетки, контроли-

руем водно-электролитный баланс,

КОС, артериальное и центральное ве-

нозное давление. Это позволяет соста-

вить представление о тяжести течения

гнойной инфекции и сопутствующих

заболеваний, индивидуализировать

предоперационную подготовку.

При тяжелом течении гнойной ин-

фекции на первый план выступают

выраженные анемия и гипопротеине-

мия, интоксикация и нарушения пита-

ния, септический миокардит и нару-

шение деятельности сердца, а у боль-

ных с тяжелыми сопутствующими за-

болеваниями — декомпенсация сахар-

ного диабета или сердечно-сосудистой

системы. В соответствии с результа-

тами срочного обследования проводят

интенсивную предоперационную под-

готовку, которая включает:

1) срочные хирургические манипу-

ляции (декомпрессионная пункция

гнойного очага, дренирование и дли-

тельное промывание, иммобилизация

пораженной конечности или лечение

в УАС);

2) коррекцию анемии и гипопротеи-

немии (внутривенное введение 500—

1000 мл свежей донорской крови,

250—500 мл протеина, 100—200 мл

альбумина, 250—500 мл плазмы);

3) поддержание объема циркули-

рующей жидкости и улучшение пери-

ферического кровообращения (инфу-

зии растворов средне- и высокомоле-

кулярных декстранов);

4) коррекцию электролитного ба-

ланса и КОС — введение растворов

электролитов, гидрокарбоната натрия

или трисамина (по показаниям);

5) детоксикационную терапию

(форсированный диурез, гемосорб-

ция);

6) инсулинотерапию (дробное вве-

дение простого инсулина с контролем

содержания сахара в крови каждые

4 ч и назначение средств, направлен-

ных на поддержание сердечной дея-

тельности) ;

7) раннюю антибактериальную те-

рапию 2—3 препаратами широкого

спектра действия в максимальных

дозировках (внутривенно, внутриар-

териально, интратрахеально) с учетом

ориентировочного вида микрофлоры

(грамположительная, грамотрицатель-

ная) и локализации гнойного очага;

8) катетеризацию центральной ве-

ны (подключичной) для проведения

инфузионной терапии и нижней над-

чревной артерии для регионарного

введения антибактериальных препара-

тов при локализации гнойного очага

на нижних конечностях.

На последний из компонентов мы

обращаем особое внимание, ибо счи-

таем катетеризацию центральной

вены обязательной для проведения

длительной инфузионнои терапии. На-

иболее распространенным методом

проведения инфузионнои терапии при

гнойной инфекции является пункция

периферических вен. Катетеризация

центральных вен, по мнению многих

авторов [Щурова Л. А., 1977; Ва-

фик А. 3. и др., 1978; Рябов Г. А. и

др., 1979; и др.], опасна, так как повы-

шает риск развития гнойных осложне-

ний. Однако тромбофлебит пунктиро-

ванных поверхностных вен развивает-

ся, по нашим данным, уже через 2—4

дня, что резко ограничивает возмож-

ности и объем инфузионнои терапии.

Для проведения длительной инфу-

зионнои терапии мы произвели кате-

теризацию центральной (подключич-

ной) вены у 292 больных сепсисом и

гнойно-резорбтивной лихорадкой. Срок

нахождения катетера в подключичной

вене составлял от 5 до 65 дней. Пунк-

цию осуществляли по методу Ubaniac

с последующей катетеризацией вены

по Сельдингеру. Бактериологическое

исследование эндовенозного участка

катетера показало, что частота его

инфицирования у больных сепсисом

составляет 22,2%. Этот показатель не

превышает частоту его инфицирова-

ния у «чистых» общехирургических

больных (27—37%) [P. Chomel et al.,

1974; Н. Torreli, 1976]. В связи с этим

считаем возможным рекомендовать

длительную катетеризацию подклю-

чичной вены для проведения инфу-

зионнои терапии у больных с тяжелой

инфекцией. При этом соблюдение пра-

вил асептики и антисептики позволяет

свести к минимуму частоту развития

гнойных осложнений.

Такая предоперационная подготовка

в течение первых 1—3 дней позволила

создать наиболее благоприятные усло-

вия для проведения оперативного вме-

шательства и уменьшить риск прове-

дения общей анестезии. Непосредст-

венно после операции во всех случаях

продолжали интенсивную терапию с

учетом выявленных особенностей те-

чения основного и сопутствующих за-

болеваний.

12.7.3. ОБЩЕЕ ИНТЕНСИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

12.7.3.1. Антибактериальная

терапия

Необходимость антибактериальной

терапии определяется ведущей ролью

инфекционного агента в генезе сепси-

са, генерализованным характером ин-

фекционного процесса, невозможно-

стью путем только хирургического

вмешательства полностью подавить

микрофлору в гнойных очагах (осо-

бенно при развитии легочных ослож-

нений, септического миокардита). Ее

принципы детально изложены в гла-

ве 9. В данном разделе мы акцентиру-

ем внимание читателя на характер-

ных особенностях этого метода ле-

чения.

Прежде всего большое значение для

определения рациональной антибакте-

риальной терапии имеет объективная

оценка характера и степени бактери-

альной обсемененности ран. Во-пер-

вых, как при сепсисе, так и при гной-

но-резорбтивной лихорадке в 75—

80% наблюдений число микробов в

гнойных очагах превышает 10 на 1 г

ткани. Обсемененность ран снижается

медленно в процессе этапного хирур-

гического лечения, что обусловливает

необходимость  д л и т е л ь н о г о (6—

8 нед и более) проведения химиотера-

пии и использования антибактериаль-

ных препаратов в максимальных

дозах.

Во-вторых, микрофлора гнойных

ран у больных с тяжелой инфекцией

чаще всего представлена микробными

ассоциациями (стафилококк и грам-

отрицательные микробы): в 52,5% на-

блюдений при гнойно-резорбтивной

лихорадке и в 73,3% при сепсисе. У

больных сепсисом весьма высокой мо-

жет быть и частота выделения мик-

робных ассоциаций из крови (около

30%). В связи с этим, несмотря на ве-

дущую роль стафилококка в генезе

сепсиса (около 55% в посевах из ран

и из крови), необходимо использовать

комбинацию 2—3 препаратов широко-

го или направленного спектра дейст-

вия. Их следует назначать строго в

соответствии с чувствительностью

микрофлоры.

В-третьих, при химиотерапии необ-

ходимо учитывать локализацию гной-

ных очагов и результаты посевов не

только из крови и раны, но и мочи,

мокроты, отделяемого из плевральной

полости. В соответствии с их итогами

антибактериальные препараты следу-

ет вводить различными путями: внут-

ривенно, внутримышечно, внутриарте-

риально (например, в надчревную ар-

терию при поражении нижних конеч-

ностей), интратрахеально и внутри-

плеврально. Следует помнить и об ор-

ганотропности антибиотиков, их спо-

собности выделяться через почки, оп-

тимальных или токсичных сочетаниях.

Антибактериальную терапию про-

водят курсами по 10—14 дней. Препа-

раты меняют в зависимости от изме-

нений видового состава микрофлоры и

ее чувствительности. Длительность ле-

чения зависит от тяжести течения

гнойной инфекции. Введение антибио-

тиков прекращают при стойкой нор-

мализации состояния, которая обычно

наступает на* 3—4-й неделе у больных

с гнойно-резербтивной лихорадкой и

на 6—7-й неделе у больных сепсисом

(у последних критерием отмены слу-

жат и 2—3 отрицательных посева

крови). Отметим, что, учитывая чрез-

вычайную тяжесть лечения и ослож-

нения генерализованной инфекции у

больных сепсисом, мы, как правило,

продолжаем «поддерживающую» те-

рапию одним препаратом широкого

спектра действия в течение 7—10

дней после нормализации температуры

тела и других клинико-лабораторых

показателей.

12.7.3.2. Направленная

иммунокоррекция

Принципы проведения иммунотера-

пии гнойной хирургической инфекции

детально изложены в главе 9. Выде-

лим лишь основные положения, кото-

рые необходимо учитывать, применяя

различные методы иммунокоррекции.

Прежде всего следует помнить, что

иммунотерапия может быть успешной

только при адекватном хирургическом

лечении гнойных очагов. В ином слу-

чае она способна лишь временно пре-

пятствовать генерализации гнойной

инфекции.

Во-вторых, при сепсисе развивается

нарушение определенных звеньев им-

мунитета (или их сочетаний), поэтому

иммунокоррекция должна быть нап-

равлена на восполнение недостающих

факторов иммунитета (Т- и (или) В-

лимфоцитов, фагоцитов, иммуноглобу-

линов). По нашим данным, различные

нарушения иммунитета диагностиру-

ются у 80% больных сепсисом. В этих

случаях может быть показано введе-

ние лейковзвеси, гипериммунных сы-

вороточных препаратов, интерферона,

стероидных гормонов, проведение ге-

мосорбции или сочетание этих мето-

дов. Курс лечения зависит от достиже-

ния клинико-лабораторного эффекта,

критериями которого мы считаем по-

вышение до оптимального уровня со-

держания субпопуляций Т- и В-лим-

фоцитов, показателей активности фа-

гоцитов и нормализацию состояния

больного.

При гнойно-резорбтивной лихорадке

нарушения иммунитета диагностиру-

ются реже (в 25—30% наблюдений) и

выражаются обычно в снижении фа-

гоцитарной активности и уровня В-

лимфоцитов и РОК

стаф

 или наруше-

нии соотношения субпопуляций Т-

лимфоцитов. Курс лечения обычно ог-

раничивается 1—2 введениями взвеси

лейкоцитов или гипериммунной плаз-

мы (наиболее эффективно их сочета-

ние), возможно в комбинации с гемо-

сорбцией. Быстрый клинико-лабора-

торный эффект достигается и при ин-

терферонотерапии (1—2 инъекции

препарата) в течение 5—7 дней.

12.7.3.3. Детоксикация

при тяжелой гнойной инфекции

Показатели гнойной интоксикации.

Течение тяжелой гнойной инфекции,

как известно, сопровождается гной-

ной интоксикацией. Именно она, как

правило, обусловливает характер кли-