Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 115

ния лейкоза в виде некроза кожи —

у 2 (рис. 12.8); зажившая рана после

панариция, постинъекционный аб-

сцесс — у 2 и нагноившаяся гемато-

ма — у одного. Кроме того, у всех

больных отмечалась высокая темпера-

тура тела, а у 5 — бактериемия.

Нехарактерный вид гнойных очагов

на фоне нетипичной для сепсиса кли-

нической картины и побудил нас

усомниться в диагнозе. Цитологиче-

ское исследование костного мозга и

периферической крови, рентгенотомо-

графия костей и органов грудной

клетки позволили установить правиль-

ный диагноз.

Туберкулез различной локализации

обнаружен у 11 больных, поступив-

ших с диагнозом «сепсис». У 7 из них

имелись забрюшинные флегмоны,

обусловленные туберкулезным пора-

жением позвоночника, у 2 — множе-

ственные эритематозные уплотнения

на коже (эритема Базена), ошибочно

расцененные как множественные (ме-

тастатические) гнойные очаги. В 2 на-

блюдениях за первичный очаг был

принят туберкулезный лимфаденит.

Высокая температура тела имела

место у всех 11, транзиторная бакте-

риемия — у 9 больных.

Таким образом, наличие очагов ин-

фекции, лихорадки и у части больных

транзиторной бактериемии послужило

для хирургов основанием к неверной

постановке диагноза сепсиса.

Поводами для сомнений в этих слу-

чаях явились нехарактерная клиниче-

ская картина, наличие типичных для

туберкулеза рентгенологических изме-

нений со стороны позвоночника и

обнаружение забрюшинных гнойников

(пункционно и при помощи ультра-

звукового исследования, а в дальней-

шем во время оперативного вмеша-

тельства) .

При эндометриозе ошибочная диаг-

ностика сепсиса была обусловлена на-

личием послеоперационного распрост-

ранения эндометриозных клеток в тка-

нях брюшной стенки и брюшной по-

лости с вторичным инфицированием,

высокой длительной лихорадкой и

транзиторной бактериемией. Уточне-

ние анамнеза и морфологические ис-

следования раневого отделяемого дали

возможность диагностировать эндо-

метриоз.

К казуистическим относятся 2 на-

блюдения рака легкого IV стадии.

У одного из больных за первичный

очаг инфекции принята рана грудной

стенки, образовавшаяся вследствие

прорастания опухоли, а у другого —

заживающая рана ягодичной области

после вскрытия постинъекционного

абсцесса.

Рентгенотомографическое исследо-

вание легких и цитологическое иссле-

дование мокроты позволили в обоих

случаях поставить диагноз рака лег-

кого.

Опыт дифференциальной диагности-

ки сепсиса с коллагенозами, заболе-

ваниями крови и туберкулезом пока-

зывает, что во всех случаях при на-

личии нехарактерных гнойных очагов

в отсутствие типичной клиники сеп-

сиса необходимо целенаправленное об-

следование для установления истинно-

го диагноза заболевания. В этом плане

большую помощь оказывают цитоло-

гическое и морфологическое исследо-

вания биоптатов из гнойных очагов

и пунктатов костного мозга, детальное

рентгенологическое обследование

(рентгенотомография и компьютерная

томография), а для выявления гной-

ного очага, помимо повторных пунк-

ций,— ультразвуковая эхолокация и

радиоизотопное исследование.

Особое место занимает вопрос о

х р о н и ч е с к о м  с е п с и с е . Дело

в том, что хотя о нем часто упоми-

нается в специальной литературе, но,

как правило, не приводится подроб-

ное описание диагностики, клиники и

лечения [Шлапоберский В. Я., 1952;

Стручков В. И., 1967; Бочоришви-

ли В. Г., 1979; Белокуров Ю. Н. и др.,

1983; Стручков В. И., Гостищев В. К.,

Стручков Ю. В., 1984]. При этом не-

редко подчеркивается, что хрониче-

ский сепсис «встречается очень ред-

ко» [Шлапоберский В. Я., 1952] или

«не имеет отношения к хирургическо-

му сепсису» [Белокуров Ю. Н. и др.,

1983]. В. Г. Бочоришвили и соавт.

(1984), проведя диспансерное обсле-

дование 184 больных, выздоровевших

от острой септицемии, наблюдали ре-

цидив заболевания, выразившийся в

обострении тромбофлебита, только у

одного больного. Из описания не ясно,

почему в данном случае тромбофлебит

был расценен как сепсис.

Мы на 288 случаев доказанного

острого сепсиса ни разу не наблюдали

перехода его в хроническую или хро-

ническую рецидивирующую стадию.

Больше выздоравливали или погибали

в острой (или подострой) стадии.

Многие клиницисты к категории

хронического сепсиса относят различ-

ные хронические очаговые гнойные

заболевания (хронический фурунку-

лез, хронический гематогенный остео-

миелит и т. д.) и даже повышения

температуры тела неясной этиологии,

особенно если при этом хотя бы од-

нажды отмечалась бактериемия.

Такое расширенное понимание хро-

ниосепсиса вряд ли обосновано, по-

скольку заболевания, подобные хрони-

ческому фурункулезу и пиодермии

или хроническому тонзиллиту, явля-

ются самостоятельными нозологиче-

скими единицами, которые по клини-

ческой картине и течению ничего об-

щего с сепсисом не имеют. Эти забо-

левания требуют других подходов к

диагностике и лечению. Обычно при

правильном лечении они не переходят

в хроническую стадию. Например,

гнойный тонзиллит после тонзиллэк-

томии, как правило, не рецидивирует.

Еще менее обоснованно считать

хроническим сепсисом длительный

субфебрилитет неясной этиологии и

транзиторную бактериемию, что при-

знают даже те, кто допускает сущест-

вование хронического сепсиса, в част-

ности Бочоришвили В. Г. и соавт.

(1981). Действительно, хронический

субфебрилитет, как правило, имеет

реальную основу, чаще всего тонзил-

лит, гайморит, пиелит, пиелонефрит

или хронические инфекционные забо-

левания (туберкулез, токсоплазмоз,

бруцеллез). Различия между транзи-

торной бактериемией и септицемией

описаны в разделе 12.4.

Среди больных, направленных к нам

с диагнозом «хронический сепсис»,

выявлена значительная группа (108

человек) страдавших в действитель-

ности так называемой  п а т о м и м и -

е й (синдром Мюнхаузена, sindrome of

hospital addition).

Это заболевание описано впервые,

по-видимому, И. А. Горчаковым в

1846 г. и встречается в различных

областях медицины, чаще в дермато-

логической практике [Минскер О. Б„

Московская М. А., 1981], терапии

[Пэупеску-Подяну А., 1976] и хирур-

гии [Костюченок Б. М. и др., 1983],

но мало известно практическим вра-

чам, в том числе хирургам, к которым

этих больных часто направляют.

Клиническая картина заключается

в том, что больные периодически

сами себе наносят мелкие инфициро-

ванные повреждения мягких тканей,

приводящие к нагноению с развитием

абсцессов и флегмон или длительно

не заживающих ран и, следовательно,

к необходимости госпитализации и

оперативного лечения. После стихания

воспалительного процесса , их выпи-

сывают обычно с зажившей раной,

но через некоторое время они посту-

пают вновь с «рецидивом» в виде оче-

редного абсцесса или флегмоны. Не-

редко гнойных очагов бывает несколь-

ко. Опять следует успешное хирурги-

ческое лечение, хотя не так уж редко

к моменту выписки развивается но-

вый гнойник. Иногда больные сами

обращают внимание врача на то, что

скоро в определенном месте появится

новый абсцесс.

Нередко при этом обнаруживается

транзиторная бактериемия, а острый

период болезни сопровождается лихо-

радкой. После стихания процесса и

выписки через некоторое время все

повторяется вновь. Больные в течение

многих лет путешествуют из одного

хирургического отделения в другое

и подвергаются многочисленным

оперативным вмешательствам по по-

воду упорно рецидивирующих локаль-

ных воспалительных процессов или

длительно не заживающих ран. Коли-

чество операций, а значит, и число

соответствующих рубцов колеблется

в пределах 10—50 и более, иногда

достигая баснословных цифр (до 300).

Как правило, эти больные не работа-

ют по многу лет, большинство из

них — инвалиды III и даже II груп-

пы. Из анамнеза нередко выясняется,

что заболевание началось с фурунку-

ла, абсцесса или нагноения раны

после небольшого оперативного вме-

шательства. Причина возникновения

рецидивирующих гнойников для вра-

чей, незнакомых с патомимией, обычно

остается неясной.

Поскольку имеются, как правило,

два (гнойный очаг и лихорадка), а

нередко и три (кроме того, бактерие-

мия) ведущих симптома сепсиса, ко-

торые упорно рецидивируют, заболе-

вание расценивается обычно как хро-

нический рецидивирующий сепсис

или хроническая септикопиемия.

Однако при тщательном осмотре боль-

ных и скрупулезном изучении анам-

неза выясняются некоторые детали,

позволяющие заподозрить патомимию.

Прежде всего обращает внимание

множественность и характерная груп-

повая локализация рубцов от предше-

ствующих вмешательств и новых гной-

ников в местах, легко доступных для

рук самого больного (рис. 12.9). По-

добная локализация (чаще на перед-

ней поверхности тела) и множествен-

ность разрезов и рубцов (20—50 и

более) делают диагноз весьма вероят-

ным, поскольку ни при каких острых

и хронических гнойных заболеваниях

подобной картины не бывает. Диаг-

ностике способствуют также обнару-

жение следов уколов на коже над

развивающимся гнойником и высева-

ние из гнойника грамотрицательной

флоры (чаще кишечной палочки и

протея), а не стафилококка, харак-

терного для пиемических очагов в

мягких тканях. Имеет значение не-

соответствие длительности и упорства

заболевания общему вполне удовлет-

ворительному состоянию больных.

Как правило, масса тела не снижена,

анемии, гипопротеинемии и симптомов

интоксикации нет, температура тела

субфебрильная.

Настораживает также неадекват-

ность поведения больных по отноше-

нию к длительности заболевания и

безрезультатности многочисленных

оперативных вмешательств. Они не

очень расстраиваются по этому пово-

ду, воспринимают все происходящее

как должное, а в отсутствие меди-

цинского персонала в палате обычно

активны и эмоционально не затормо-

жены. В присутствии врача они, на-

оборот, иногда стараются обратить

внимание на симптомы заболевания

(инфильтраты, гнойники, бактериемия

в анамнезе). Больные охотно госпи-

тализируются, а очень часто упорно

добиваются этого, несмотря на общее

хорошее самочувствие и длительность

предшествующих госпитализаций.

Назначение на предстоящую пов-

торную операцию ими воспринимается

обычно спокойно, хотя их было перед

этим достаточно и все с «рецидивом»

заболевания.

Нередко больные с патомимией ис-

кажают данные измерения температу-

ры тела в сторону резкого завыше-

ния, отдавая медицинскому персоналу

не тот термометр, который был им

поставлен. При подозрении на патоми-

мию необходимо повторное измерение

температуры тела в присутствии ме-

дицинской сестры (в обеих подмышеч-

ных ямках) с обязательной регистра-

цией результатов в истории болезни.

Если разница температур составляет

2—3° С и это повторяется несколько

раз, то факт намеренного искажения

температуры тела делается очевид-

ным.

Весьма важным моментом для под-

тверждения диагноза патомимии явля-

ется обнаружение у больного «спе-

циального набора», при помощи ко-

торого он наносит себе повреждения

(уколы, царапины и т. д.), ведущие

к развитию гнойников (иглы, шприцы,

различные колюще-режущие предме-

ты, пузырьки с гноем или калом,

инфицированные ватные или марле-

вые салфетки, термометры) (рис.

12.10). Этот «набор» прячут под ма-

трацем, в прикроватной тумбочке или

в одежде, и найти его далеко не прос-

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Рис. 12.9. Характерная группировка множественных рубцов передней
брюшной стенки и бедра у больной с патомимией. В анамнезе 157 операций
по поводу гнойников мягких тканей.

Рис. 12.10. Колющие предметы и пузырек с инфектом, обнаруженные
в личных вещах больной, страдающей патомимией.

9

10