Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 113

септикопиемии вторичные гнойные

очаги.

Эти симптомы патогномоничны для

сепсиса и вместе с клинической

картиной позволяют уверенно поста-

вить точный диагноз.

Клиническая картина сепсиса. При-

веденный симптомокомплекс, отра-

жающий патогенез сепсиса, собствен-

но и составляет клиническую карти-

ну этого заболевания. Кроме того,

на течение генерализованной инфек-

ции, несомненно, оказывают влияние,

иногда очень серьезное, различные

осложнения, возникающие в процессе

заболевания (септический шок, ране-

вое истощение, органная недоста-

точность и т. д.; см. раздел 12.5).

Течение сепсиса принято разде-

лять по темпу клинического раз-

вития, фазам и тяжести клинической

картины. Однако такое деление схе-

матично и в определенной мере услов-

но, ибо фазы течения сепсиса, темпы

развития заболевания и тяжесть со-

стояния больного тесно взаимосвязаны

и в совокупности обусловливают кли-

ническую картину генерализованной

гнойной инфекции.

Разделение сепсиса по темпу кли-

нического течения (молниеносный,

острый, подострый, рецидивирующий

хронический), приводимое в большин-

стве руководств [Шлапоберский В. Я.,

1952; Бочоришвили В. Г. и др., 1981;

Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Струч-

ков В. И. и др., 1984], по нашему

мнению, возможно только в процессе

динамического наблюдения и лечения

больного. В момент возникновения

сепсиса нельзя предугадать, как забо-

левание будет протекать в дальней-

шем, да и «день возникновения»

обычно выделить трудно, поскольку

вчера это еще могла быть локальная

гнойная инфекция, а сегодня уже

сепсис.

Наиболее реально, с нашей точки

зрения, выделение  м о л н и е н о с н о -

го  с е п с и с а , когда тяжелая кли-

ническая картина развивается бурно,

в течение 1—3 сут от момента внед-

рения инфекции. Но практически

так бывает редко. Молниеносный

сепсис встретился нам всего у 1,3%

больных.

От молниеносного сепсиса необхо-

димо отличать  с е п т и ч е с к и й шок,

который хотя и протекает также бур-

но и тяжело, но возникает обычно не

в начале, а в ходе заболевания

[Шкроб О. С, Кузин М. И., и др., 1976;

Савельев В. С. и др., 1976; Лыт-

кин М. И. и др., 1980].

О с т р ы м мы считаем сепсис, про-

текающий в течение 1—2 мес, когда

развертывается острая картина за-

болевания: высокая температура тела,

интоксикация, токсические поражения

внутренних органов, положительные

посевы крови, возникновение метаста-

тических пиемических очагов. При

активном лечении острые явления

обычно затихают, вторичные очаги

возникают редко, заболевание перехо-

дит в период реконвалесценции.

Но иногда полного выздоровления

может не наступить; заболевание

нередко принимает волнообразное те-

чение с периодами ухудшения. В та-

ких случаях через 2—6 мес от начала

заболевания можно говорить о по-

д  о с т р о м сепсисе.

Переход острого сепсиса в подструю

фазу четко определить трудно. Это

можно сделать только по клиниче-

ским данным в процессе лечения.

Острое развитие сепсиса, по нашим

наблюдениям, чаще встречается после

острых гнойных хирургических забо-

леваний (выступающих в качестве

первичного очага), а подострое —

в основном при обширных посттрав-

матических нагноениях, когда гной-

ный очаг существует длительное

время (см. табл. 12.5).

Большинство авторов указывают,

что сепсис может принимать хро-

н и ч е с к о е (или рецидивирующее

хроническое) течение [Шлапобер-

ский В. Я., 1952; Бочоришвили В. Г.,

Китрая П. Я. и др., 1981; Белоку-

ров Ю. Н. и др., 1983; Стручков В. И.,

Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1984;

Напалков П. Н., 1985, и др.]. В про-

тивоположность им мы в течение

13 лет работы не встречали случаев

хронического течения сепсиса (1 год

и более) и у всех больных, направ-

ленных к нам с диагнозом «хрониче-

ский сепсис», выявляли другие за-

болевания. Ниже показано распреде-

ление больных в зависимости от

клинического течения сепсиса.

Сепсис

Молниенос-

ный

Острый

Подострый

Хронический

% больных

1,3

68,0
29,7

0

Выше мы говорили о разделении

клинического течения сепсиса на

фазы. По нашим наблюдениям, в

начале заболевания далеко не всегда

отмечается та бурная и тяжелая кар-

тина, которую обычно ассоциируют

с сепсисом.

Мы называем этот период  н а ч а л ь -

ной  ф а з о й  с е п с и с а . В ней ве-

дущими являются симптомы развития

инфекции в первичном гнойном

очаге: повышение температуры тела,

умеренная тахикардия (менее 100 сер-

дечных сокращений в минуту), инток-

сикация легкой степени, воспали-

тельные изменения со стороны кро-

ви, но анемия и гипопротеинемия

не выражены. Изменения внешнего

дыхания, функции сердца, печени и

почек или находятся в самой началь-

ной стадии или, чаще всего, не вы-

являются. В то же время микро-

флора из крови высевается 1—2 раза

у 90% больных.

Радикальная хирургическая обра-

ботка гнойного очага на фоне общей

интенсивной терапии обычно позво-

ляет ликвидировать начальную фазу

сепсиса в течение 15—20 дней. По-

вторные посевы крови в таких слу-

чаях оказываются, как правило,

стерильными, а общее состояние

больного и показатели лабораторных

исследований заметно улучшаются.

Непременным условием успешного

лечения сепсиса в начальной фазе

является быстрейшая ликвидация

первичного очага.

Начальную фазу сепсиса необхо-

димо дифференцировать прежде всего

от гнойно-резорбтивной лихорадки.

Если, несмотря на радикальное хи-

рургическое лечение и интенсивную

общую и местную терапию, держится

высокая температура тела (выше

38° С), нарастают тахикардия (более

100 сердечных сокращений в минуту)

и интоксикация, появляются симпто-

мы функциональной недостаточности

внутренних органов, повторные посе-

вы крови оказываются положитель-

ными, а пиемических очагов еще нет,

то заболевание переходит в следую-

щую фазу — септицемию. В большин-

стве случаев это бывает, когда не

удается ликвидировать первичный

гнойный очаг (чаще им является

обширная гнойная рана) в короткие

сроки (10—15 дней). Вообще септи-

цемия, по нашим наблюдениям, зна-

чительно чаще (в 76,7% случаев)

развивается при крупных первичных

гнойных очагах: обширных ранах или

открытых переломах с выраженным

нагноением тканей.

Клинические явления в этот период

определяются главным образом инток-

сикацией микробными токсинами и

продуктами распада тканей из очага,

а также дегенеративными изменения-

ми во внутренних органах. В таких

случаях состояние больных может

быстро ухудшаться. Развивается вы-

раженная тахикардия (120—130 сер-

дечных сокращений в минуту),

одышка (более 28—30 дыханий в

минуту), нарастает интоксикация (до

крайне тяжелой) появляются выра-

женные клинические признаки не-

достаточности функций жизненно

важных органов и систем вследствие

предельного напряжения их компен-

саторных возможностей.

В фазе септицемии возможны три

исхода: выздоровление, смерть и пере-

ход в фазу септикопиемии. Диагноз

ставится на основании обнаружения

вторичных гнойных очагов. Пиемиче-

ские очаги, как правило, возникают

в остром периоде сепсиса; образо-

вания вторичных гнойников в подо-

стром периоде сепсиса мы не наблю-

дали. С клинической точки зрения

важно различать пиемические очаги,

диагностируемые при жизни (обычно

мягкие ткани и легкие), сравнитель-

но легко поддающиеся активному

хирургическому лечению, и внутри-

органные, которые обычно обнаружи-

ваются лишь при вскрытии умершего

больного.

Выше мы отмечали, что выявить

вторичные гнойники далеко не всегда

просто. Их надо искать особенно

упорно, если после ликвидации пер-

вичного очага состояние больного

заметно не улучшается. Нередко в

таких случаях гнойные метастазы

локализуются во внутренних органах

(сердце, мозг, почки), где их обна-

ружить труднее, чем в мягких тканях.

Иногда сепсис начинается с септи-

копиемии. Обычно это острая ста-

филококковая септикопиемия, возни-

кающая только на фоне острых гной-

ных хирургических заболеваний (но

не посттравматических нагноений).

Вторичные гнойники располагаются

поверхостно (в подкожной и межмы-

шечной клетчатке) или сочетаются

с метастазами в легкие. Внутриор-

ганные метастазы в нескольких орга-

нах (миокард, печень, почка) возни-

кают в таких случаях значительно

реже.

Клиническая картина при септи-

копиемии в общем та же, что и при

септицемии, но на течение заболе-

вания существенное влияние ока-

зывают характер и локализация вто-

ричных гнойников, особенно в легких

(абсцессы, пневмонии), сердце и цент-

ральной нервной системе.

Множественное внутриорганное

метастазирование клинически про-

текает крайне тяжело и заканчивается

гибелью больных в короткие сроки.

Множественные поверхностные гной-

ные метастазы в мягкие ткани даже в

сочетании с метастатическими абсцес-

сами легких значительно лучше под-

даются активному хирургическому

лечению, проводимому на фоне общей

интенсивной терапии.

Как видно из описания клинической

картины сепсиса, по темпу развития

и фазам течения тяжесть состояния

больных в разные периоды заболева-

ния далеко не одинакова: от срав-

нительно легкой до крайне тяжелой.

С клинической точки зрения целе-

сообразно определять не только темп

развития и фазу течения сепсиса, но

и тяжесть состояния больного. Мы

различаем три степени тяжести:

среднюю, тяжелую и крайне тяжелую.

Состояние  с р е д н е й  т я ж е с т и

при наличии основных симптомов

сепсиса (первичный очаг, лихорадка

и положительные посевы крови)

характеризуется умеренной лихорад-

кой (температура тела около 38

е

 С) и

тахикардией (менее 100 сердечных

сокращений в минуту), отсутствием

одышки, легкой или средней степени

интоксикацией, незначительной анеми-

ей (содержание гемоглобина 100 г/л,

эритроцитов — более 2,0- 10

|2

/л). Не-

достаточность внутренних органов

клинически не определяется или вы-

ражена незначительно. Обычно со-

стояние средней тяжести отмечали

у пациентов с начальной фазой сеп-

сиса и реже — в двух других фа-

зах.

Состояние больных сепсисом расце-

нивается как  т я ж е л о е , если наряду

с симптомами, подтверждающими

генерализацию инфекции, клинически

и на основании лабораторных иссле-

дований обнаруживают нарушения

системы гомеостаза и функции внут-

ренних органов на уровне субком-

пенсации (число сердечных сокра-

щений более 100 в минуту, иногда

с нарушениями ритма), начинающие-

ся изменения внешнего дыхания,

определяемые в основном специаль-

ными методами исследования (газы

крови, ЖЕЛ, МОД, объем форси-

рованного выдоха и т. п.), выра-

женные анемию и гипопротеине-

мию (содержание гемоглобина менее

80 г/л, общего белка менее 60 г/л),

значительное повышение уровня били-

рубина и трансаминаз, увеличение

в сыворотке крови содержания лей-

цинаминопептидазы, значительное

снижение плотности мочи (менее

1010 — изостенурия), цилиндрурию,

повышенное содержание в моче белка

(более 0,3—0,5%).

Выраженных клинических призна-

ков недостаточности жизненно важ-

ных органов в этот период еще нет

за счет предельного напряжения

их компенсаторных возможностей.

Интоксикация при тяжелом течении

сепсиса бывает средней тяжести или

тяжелой.

Тяжелое состояние наблюдается

в обеих фазах — и при септицемии,

и при септикопиемии.

К р а й н е  т я ж е л о е с о-с т о я н и е

развивается при длительном безус-

пешном лечении сепсиса, при мно-

жественных вторичных, неустранен-

ных гнойных очагах (особенно во

внутренних органах), возникновении

септического шока и раневом исто-

щении.

Как правило, определяются тяже-

лая интоксикация и полиорганная

недостаточность. Клинически это про-

является сердечно-легочной недоста-

точностью (тахикардия 120 сердечных

сокращений в минуту и выше, одышка

более 28—30 дыханий в минуту, сни-

жение артериального давления, нару-

шения сердечного ритма, выраженные

изменения газового состава крови),

выраженными признаками печеноч-

но-почечной недостаточности (резкое

уменьшение количества мочи, по-

вышение уровней креатинина, оста-

точного азота, мочевины). Нередко

отмечаются тяжелые расстройства

центральной нервной системы: спу-

танность или полная потеря созна-

ния, двигательное возбуждение, симп-

томы раздражения мозговых оболочек.

Неврологическая симптоматика в

большинстве случаев обусловлена

диффузным поражением головного

мозга и его отеком, хотя клинические

ее проявления могут быть не только

симметричными, но и односторон-

ними (см. главу 13). Последнее не-

редко ошибочно трактуется как оча-

говое (метастатическое) поражение

головного мозга, что требует уточне-

ния диагноза с помощью ультра-

звукового исследования, компьютер-

ной томографии или ангиографии.

Таким образом, наш опыт пока-

зывает, что в большинстве случаев

сепсис имеет весьма определенный

с и м п т о м о к о м  п л е к с , включаю-

щий: 1) обязательно наличие гной-

ного очага (первичного или вторич-

ного). Мы ни разу не встречали

первичного, или криптогенного, сеп-

сиса. Обнаружение вторичных гной-

ных очагов делает диагноз сепсиса

несомненным; 2) соответствующую

клиническую картину (лихорадка,

интоксикация, изменение со стороны

крови и т. д.); 3) положительные

повторные посевы крови (в среднем

у 80,3% больных); именно повтор-

ные, так как однократно выявленная

бактериемия неравнозначна сепсису.

Отсутствие одного из этих симп-

томов, особенно гнойного очага ста-

вит диагноз сепсиса под сомнение.

Напротив, отрицательные посевы кро-

ви при наличии пиемических очагов

не исключают диагноз сепсиса.

При оценке симптоматики на осно-

вании клинической картины и данных

клинического наблюдения за больным

в процессе развития и лечения бо-

лезни диагноз удается поставить уве-

ренно в большинстве случаев. Ска-

занное подтверждается тем, что мы не

наблюдали расхождения клинического

и морфологического диагнозов в

77 случаев вскрытий умерших от

сепсиса.

Дифференциальная диагностика

сепсиса. По данным литературы,

сепсис чаще всего приходится диф-

ференцировать с локальной гнойной

инфекцией, сопровождающейся вы-

раженной гнойно-резорбтивной лихо-

радкой, и с различными острыми

инфекционными заболеваниями (ти-

фы, бруцеллез, малярия, туберкулез,

грипп и др.) [Шлапоберский В. Я.,

1952; Руфанов И. Г., 1957; Попки

ров С, 1974; Стручков В. И. и др.,

1984; Popkirov S. et al., 1984].

Наиболее трудным моментом в ди-

агностике является установление пе-

риода перехода местной гнойной

инфекции в сепсис. На это обращали

внимание еще С. С. Гирголав (1947)

и ряд других авторов. Действитель-

но, когда у больного с гнойной раной

или острым гнойным заболеванием

держится высокая лихорадка, возни-