Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 112

стве случаев она носит стойкий, дли-

тельный характер и иногда сохраняет-

ся даже после нормализации темпера-

туры тела. В таких случаях тахикар-

дия чаще всего служит признаком

токсического миокардита.

Другой часто встречающийся симп-

том—  о д ы ш к а (частота дыхания

более 25 в минуту; 82,6% больных)

как проявление дыхательной недоста-

точности, вызванной или тяжелой

интоксикацией, или легочными ослож-

нениями (см. раздел 12.2).

Определенное значение для диагно-

стики сепсиса и динамической оценки

состояния больного, по мнению боль-

шинства исследователей, имеют дан-

ные  л а б о р а т о р н о г о  и с с л е д о -

в а н и я  к р о в и .

Частым признаком сепсиса является

лейкоцитоз с резким сдвигом лейко-

цитарной формулы влево (по нашим

данным, у 83,2% больных), выражен-

ной гипохромной анемией (содержа-

ние гемоглобина 50 г/л; 68% боль-

ных) и резкое увеличение СОЭ (более

60 мин/ч; 87% больных). В 72,2%

наблюдений отмечается лимфопения.

Н. Dupont и W. Spink (1969) на

основании 860 наблюдений грамотри-

цательного сепсиса считают, что при

нарастании числа лейкоцитов в крови

до 18,0- 10

9

/л прогноз заболевания

значительно ухудшается. Наряду с

увеличением количества лейкоцитов

некоторые авторы отмечают возмож-

ность их снижения до 3,0—4,0- 10

9

/л,

что чаще наблюдается при грамотри-

цательном сепсисе [Siegenthaler W. et

al., 1972; Wilson R., 1985].

Ряд авторов полагают, что для

сепсиса характерны  к о ж н ы е про-

я в л е н и я — петехии, различные вы-

сыпания, отслойка эпидермиса. По

нашим наблюдениям, они встречаются

у 19,4% больных, но, по-видимому,

в большинстве случаев служат про-

явлением капилляротоксикоза, микроб-

ной или лекарственной аллергии и

возникают в конечной стадии сепсиса

при выраженных нарушениях сверты-

вающей системы крови и проницаемо-

сти сосудов.

Приведенные симптомы характерны

как для септицемии, так и для септи-

копиемии. Однако если наличие

первичного очага, высокой лихорадки

и положительных посевов крови пато-

гномонично для сепсиса, то все

остальные симптомы (тахикардия,

одышка, симптомы интоксикации, из-

менения крови и т. д.) не столько

подтверждают сам факт наличия сеп-

сиса, сколько характеризуют тяжесть

течения процесса. По нашему мнению,

они имеют ценность только как сум-

ма  с и м п т о м о в , отражающая кли-

ническую картину заболевания.

Весьма важным и патогономонич-

ным симптомом сепсиса являются

в т о р и ч н ы е (метастатические)

п и е м и ч е с к и е  о ч а г и . Обнаруже-

ние их делает несомненным диагноз

септикопиемии; нельзя только путать

постинъекционные абсцессы с

пиемическими очагами.

Частота метастазирования в извест-

ной мере определяется видом возбуди-

теля. Известно, что наиболее часто

(95%) пиемические очаги вызывает

стафилококк, обладающий свойством

свертывать фибрин и поэтому оседать

в тканях. Стрептококк, имеющий выра-

женные фибринолитические свойства,

значительно реже вызывает пиемию

(35%). Кишечная палочка в основном

действует токсически, а пиемические

очаги вызывает еще реже (25%)

[Шлапоберский В. Я., 1952].

При сепсисе, вызываемом палочкой

сине-зеленого гноя, метастатические

очаги обычно немногочисленны, мелки

и располагаются чаще под эпикардом,

плеврой и капсулой почек. Наоборот,

при стафилококком сепсисе гнойные

метастазы бывают более крупными

и локализуются в мягких тканях,

легких, почках и костном мозге [Баля-

бин А. А., 1976].

Иными словами, грамположитель-

ная микрофлора (наиболее часто ста-

филококк), как правило, приводит к

септикопиемии, в то время как грам-

отрицательная (кишечная и синегной-

ная палочки, протей) способствует

развитию явлений интоксикации (сеп-

тицемии) . В первичном очаге флора

чаще бывает в виде ассоциаций раз-

личных микробов (57,8%) и реже в

монокультуре (42,2%) (см. табл. 12.3).

Общая картина локализации и ча-

стоты гнойных очагов показывает,

что при стафилококковом сепсисе

преобладают метастазы в мягкие тка-

ни и во внутренние органы [Жмур В. А.,

1937; Шлапоберский В. Я., 1952; Ба-

лябин А. А., Шипилов В. М., 1974;

Siegenthaler W. et al., 1972].

Однако по нашим клиническим и

патологоанатомическим данным, в

настоящее время в отличие от доанти-

биотической эры вторичные гнойники

значительно чаще стали локализовать-

ся именно в мягких тканях (55,3%

случаев при септикопиемии) и реже

во внутренних органах. Для сравне-

ния приводим секционные и клиниче-

ские наши данные и сведения

И. В. Давыдовского (1944) о сепсисе

мирного и военного времени (табл.

12.9).

Таблица 12.9

Сравнительная частота вторичных очагов в

различных тканях и органах (в процентах к

общему количеству септикопиемии)

Мягкие ткани

Легкие
Сердце
Мозг и его обо-
лочки
Кости и суста-
вы
Почки
Печень
Селезенка
Прочие

55,3

41,9

17,8

6,2

9,8

10,7

0,9
0,9

1,6

18,7

20,5

17,8

6,2

1,8

10,7

0,9
0,9

1,6

27

52

17

20

22

40

12
10

5

10

66

5
9

3

30

5

10

2

Изменение локализации вторичных

септических очагов является немало-

важным обстоятельством, поскольку

пиемические очаги в мягких тканях

и легких несравненно легче диагности-

ровать и лечить, чем метастазы в

других внутренних органах, особенно

в почках, селезенке и печени. По-види-

мому, указанные изменения локализа-

ции гнойников объясняются изменени-

ем биологических свойств микрофло-

ры под влиянием современной анти-

бактериальной терапии, улучшением

методов лечения сепсиса.

Гнойные очаги в  м я г к и х тка-

н я х в большинстве случаев распоз-

нают сравнительно просто по наличию

классических симптомов воспаления.

Однако последние иногда отсутствуют

(приблизительно у 15% больных), и в

таких случаях необходимо многократ-

но производить диагностическую

пункцию подозрительных участков,

которая в случае получения гноя

разрешает сомнения. Отрицательный

результат пункции полностью не иск-

лючает метастатического очага, так

как последний может быть в стадии

серозного воспаления. При повторных

пункциях через несколько дней в та-

ких случаях часто получают гной.

В трудных случаях распознаванию

вторичных пиемических очагов су-

щественную помощь может оказать

обследование с помощью ультра-

звука и компьютерная томография.

По данным R. Wilson (1985), ульт-

развуковое исследование обеспечивает

точность диагностики только в 50—

60 %, а компьютерная томография —

в 80—90% случаев.

Септические  а б с ц е с с ы в лег-

к и х имеют характерную рентгено-

логическую картину (рис. 12.6):

множественные, часто небольшие,

тонкостенные, без выраженных пери-

фокальных воспалительных измене-

ний, как «пробитые пробойником»

полости, без уровня жидкости («су-

хие»). В противоположность рентге-

нологической картине клиническая

симптоматика при этом часто бывает

скудной (мокроты мало или совсем

нет, кашель незначительный). Наряду

с приведенной картиной легочных

метастазов, характерной для стафи-

лококковой деструкции, мы наблюда-

ли обширные, содержащие большое

количество гноя абсцессы легких

(вплоть до развития гангрены). Та-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Р и . 12.6.  М е т а с т а т и ч е с к и е «сухие» («пробитые»)  а б с ц е с с ы нижней доли
п р а в о г о легкого.
а — рентгенограмма в прямой проекции.

б — в боковой проекции.

кие больные, как правило, погибали,

тогда как первые с успехом подда-

вались консервативному лечению.

Метастазы в  м ы ш ц у  с е р д ц а и

п е р и к а р д , так же как в  п о ч к и

и  п е ч е н ь , клинически распознаются

крайне редко. У 2 больных нам уда-

лось поставить этот диагноз при-

жизненно на основании изменений

ЭКГ и клинической картины. Распо-

знаванию пиемических очагов в поч-

ках и печени могут способствовать

эхолокация и компьютерная томогра-

фия [Wilson R., 1985].

В отношении других симптомов

сепсиса, приведенных в табл. 12.7, в

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Рис. 12.6. Продолжение.

частности токсического миокардита,

гепатита и нефрита, позволим себе

подчеркнуть, что это не симптомы

заболевания, а следствие интоксикации

и тяжелого нарушения системы гомео-

стаза, т. е. они являются осложнения-

ми сепсиса и поэтому будут рассмот-

рены в следующем разделе.

Суммируя приведенные данные о

симптоматике сепсиса, считаем необ-

ходимым подчеркнуть, что это забо-

левание в большинстве случаев

имеет определенный  с и м п т о м о-

к о м п л е к с , включающий обязатель-

но первичный очаг, интоксикацию,

положительные посевы крови, а при