Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 111

288 больных сепсисом и 182 с гнойно-

резорбтивной лихорадкой, развивших-

ся на почве различных острых гнойных

хирургических заболеваний и инфици-

рованной травмы, а также наблюдение

за 5383 пациентами с острой локаль-

ной гнойной хирургической инфекцией

и гнойными ранами показали, что с

мнением о нечеткости и неясности кли-

нической картины сепсиса полностью

согласиться нельзя. Приводим типич-

ные и менее типичные симптомы сеп-

сиса (табл. 12.7).

Частота выявления симптомов

хирургического сепсиса

Симптомы

Типичные

Первичный гнойный очаг

Интоксикация
Положительные повторные посе-
вы крови

Температура тела выше 38° С

Тахикардия
Вторичные гнойные очаги

Менее типичные

Изменения гемограммы

Одышка (более 26 дыханий в ми-

нуту)
Токсический миокардит

Токсический гепатит
Токсический нефрит

Озноб

Периферические отеки
Изменения кожи

Таблица /2.7

Частота, %

100
100

80,3

88,3
82,5
38,5

83,2
82,6

82,0
81,2
86,6
31,2

23,0
19,4

Первичный гнойный очаг. Как уже

отмечено, мы ни разу не встретили

сепсиса без явного первичного гнойно-

го очага. Очаги обнаружены у 100%

больных, причем в большинстве на-

блюдений (94%) это были обширные,

с высоким уровнем обсемененности

(10

5

 микробов и более) гнойные очаги:

чаще всего (62,5%) выявляли острые

гнойные заболевания (маститы, кар-

бункулы, флегмоны), несколько реже

(26,5%) обширные (обычно более

100 см ) гнойные раны со значитель-

ным некрозом тканей и характерным

отделяемым, часто заселенные ассоци-

ацией несколько микробов (см. главу 5,

разделы 12.2.1 и 12.2.2).

Небольшие по размерам первичные

очаги послужили причиной сепсиса

всего у 6% больных, причем чаще

всего это были гнойные осложнения,

возникшие по ятрогенным причинам

(нагноение операционных ран, тром-

бофлебиты после инвазивных диагно-

стических процедур и исследований).

Очаги в виде укола, маленькой гной-

ной раны или небольшого гнойного

очага (панариций и т. п.) приводили

к сепсису в единичных случаях. В та-

ких наблюдениях, как правило, выявля-

лись серьезные нарушения в лечении

первичных гнойных очагов (зашива-

ние ран наглухо, недостаточная хи-

рургическая обработка или полное ее

отсутствие, плохое дренирование и

т. д.), т. е. обстоятельства, способ-

ствующие бурному росту микрофлоры

в замкнутом очаге. Существует мне-

ние о том [Шлапоберский В. Я., 1965;

Стручков В. И. и др., 1984, и др.],

что определенные гнойные очаги (ра-

ны) имеют вид, характерный для

сепсиса (так называемая септическая

рана): грануляции вялые, безжизнен-

ные, рана сухая, покрыта фибриноз-

но-гнойным налетом, из нее отходит

скудное отделяемое грязно-мутного

вида.

В большинстве случаев у наших

больных сепсисом раны не имели

этого «характерного» вида, а характер

гнойного отделяемого обычно зависел

от вида высеваемого микроба. Не-

большое количество ран, напоминаю-

щих «септические», мы наблюдали

только у крайне тяжело больных, по-

ступивших в терминальном состоянии,

у которых раны длительно лечили

консервативно под повязками с мало-

эффективными лекарственными пре-

паратами (гипертонический раствор

хлорида натрия, тетрациклиновая или

синтомициновая мазь на жировой

основе и т. д.).

Учитывая приведенные соображе-

ния, мы считаем первичный гнойный

очаг важнейшим, патогномоничным

признаком сепсиса, а отсутствие очага

всегда ставит диагноз сепсиса под

сомнение. В таких случаях надо упор-

но и целенаправленно искать истин-

ную причину лихорадки и тяжелого

состояния больного, а не успокаивать-

ся на диагнозе «первичный сепсис».

Наш многолетний опыт показал, что

такую причину удается найти практи-

чески всегда.

Исходя из этиологии сепсиса, высе-

вание из крови микроорганизмов-

возбудителей следует считать важней-

шим моментом верификации этого за-

болевания. Частота высеваемости, по

данным разных авторов, различна —

от 22,5 до 87,5% [Нейчев С, 1977;

Белокуров Ю. Н., Граменицкий А. Б.,

Молодкин В. М., 1983; Стручков В. И.,

Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1984;

Lode H., Harnoss С. et al., 1983; Popki-

rov S. et al., 1984; Wilson R., 1985].

Отсюда диаметрально противополож-

ные мнения в отношении диагности-

ческой ценности посевов крови.

А. В. Мельников (1943), В. Я. Шлапо-

берский (1952), И. Г. Руфанов (1957)

полагают, что посевы крови имеют

второстепенное значение. Наоборот,

Н. Д. Стражеско (1944); С. Нейчев

(1977), S. Eykyn и J. Phillips (1976),

S. Popkirov, G. Fitschev, Aidemirska A.

(1984) считают положительный посев

крови  н е п р е м е н н ы м условием ди-

агноза.

Авторы, получающие высокий

процент высеваемости микрофлоры

из крови, подчеркивают значение

методики исследования, в частности

необходимость многократных посевов,

по возможности на высоте лихорадоч-

ного приступа, а также выбор наибо-

лее оптимальных сред [Френкель Г. М.,

1947; Нейчев С, 1977; Feller Т. et. al.,

1972; Eykyn S., Phillips J., 1976;

Popkirov S. et al., 1984]. Низкий

процент высеваемости одни объясняют

подавлением микроорганизмов анти-

бактериальной терапией [Шлапобер-

ский В. Я., 1952; Нейчев С, 1977],

другие — нарушением методик прове-

дения исследования, а также присут-

ствием в крови анаэробных и L-форм

микробов, которые не удается выде-

лить при обычных методах исследова-

ния [Altemeier W., 1976; Eykyn S.,

Phillips J., 1976].

Наш клинический опыт подтвержда-

ет возможность достаточно _ частого

высевания микрофлоры у больных

сепсисом, причем процент высеваемо-

сти увеличивается по мере овладения

современными методиками забора и

посевов. Так, если в начале работы

(1977 г.) положительные посевы мы

получали у 53,8%, то в настоящее

время — у 90—100% обследованных.

Для повышения уровня выделения

положительных результатов посевов

крови при сепсисе ее необходимо

изучать многократно на протяжении

всего острого периода заболевания

в различное время суток, в том числе

при высокой температуре тела. При

такой методике положительные ре-

зультаты посевов крови получены в

среднем за все годы у 80,3% обсле-

дованных, причем в большинстве слу-

чаев многократно. Последнее весьма

важно, так как однократное высевание

микробов еще не означает наличие

сепсиса.

Необходимо также подчеркнуть, что

частые положительные результаты

посевов крови получены нами на фоне

массивной антибактериальной тера-

пии, проводимой, как правило, не-

сколькими антибактериальными пре-

паратами широкого спектра действия,

поэтому отсутствие роста микрофло-

ры нельзя объяснить только влиянием

антибактериальных препаратов.

Отрицательный результат посева не

исключает диагноз сепсиса. В частно-

сти, в наших наблюдениях отрица-

тельный результат посевов крови за-

регистрирован у 56 (19,7%) больных.

Из них у 21 имела место септикопие-

мия, т. е. диагноз сепсиса не вызывал

сомнений.

Поскольку бактерии проникают в

кровь не только при сепсисе, но и

при других состояниях, необходимо

отличать бактериемию от септицемии.

Б а к т е р и е м и я может возник-

нуть после экстракции зуба, тонзил-

лэктомии и других небольших хирур-

гических вмешательств. В этих слу-

чаях она длится непродолжительное

время и проходит бесследно (транзи-

торная бактериемия). При ряде ин-

фекционных заболеваний (брюшной

тиф, бруцеллез, туляремия, менингит)

микробы также могут высеваться из

крови, но лишь в течение определен-

ного времени, количество их невелико,

и они не дают отдаленных метастазов

(эпизодическая бактериемия).

При сепсисе количество микробов

в крови велико, они высеваются дли-

тельное время (септицемия) и могут

давать отдаленные метастазы (септи-

копиемия). При этом наблюдаются

тяжелые клинические симптомы ин-

токсикации (тахикардия, высокая тем-

пература тела и др.).

Учитывая приведенные данные, мы

считаем рост микрофлоры в крови

важным диагностическим признаком

сепсиса, но только при наличии соот-

ветствующей клинической картины

заболевания. Положительный посев

крови позволяет не только подтвер-

дить диагноз, но и дает возможность

правильно выбрать антибактериаль-

ные препараты, что чрезвычайно

важно для лечения сепсиса.

Общепризнано, что для сепсиса

весьма характерна  и н т о к с и к а -

ц и я . Этот синдром является ведущим

в его патогенезе. Действительно, инто-

ксикация часто наблюдается при гене-

рализованной гнойной инфекции (по

нашим данным — у 100% больных),

но выявить ее у каждого больного,

особенно определить степень интокси-

кации, трудно. ,

Клиническими симптомами интокси-

кации принято считать бледность и

сухость кожных покровов, тахикар-

дию более 100 ударов в минуту, при-

знаки токсического поражения внут-

ренних органов с соответствующими

проявлениями (токсический миокар-

дит, гепатит, нефрит, токсическая

энцефалопатия), содержание гемогло-

бина менее 100 г/л, эритроцитов ме-

нее 2,0- 10

|2

/л, лимфопению, гипопро-

теинемию (общий белок ниже 60 г/л).

Но эти симптомы характеризуют не

столько интоксикацию, сколько тя-

жесть состояния больного, а это не

одно и то же.

Общепринятые лабораторные мето-

ды определения интоксикации (па-

рамецийный тест, лейкоцитарный

индекс интоксикации Кальф-Калифа,

метод биологического тестирования на

мышах с блокированием РЭС и др.)

при широком применении вызвали

разочарование, и отношение к ним за

последние годы изменилось из-за не-

достаточной их достоверности и ин-

формативности [Киселев Н. Н., 1981;

Алексеев А. А., 1981; Сухорукое В. П.

и др., 1982; Журавлев В. А. и др.,

1982; Шашков Б. В. и др., 1982].

В отделении для лечения ран и ра-

невой инфекции Института хирургии

им. А. В. Вишневского АМН СССР с

целью определения степени гнойной

интоксикации разработан комплекс

лабораторных тестов: определение

уровня триптофана в безбелковом

фильтрате сыворотки крови (ТБФ-

тест), определение количества цирку-

лирующих иммунных комплексов

(ЦИК) и соотношения активных суб-

популяций Т-лимфоцитов и кардио-

токсического индекса (КТИ, см. раз-

дел 12.7). Установлено, что эти тесты

вполне достоверны и по ним можно

определять степень интоксикации

[Чернов М. И., и др., 1984; Зайден-

берг М. А. и др., 1986].

Оказалось, что интоксикация может

быть разной степени тяжести, причем

тяжелая интоксикация выявляется

значительно реже, в основном при

гнойно-резорбтивной лихорадке, а

средней тяжести — и при локальной

гнойной инфекции (табл. 12.8).

Другим весьма часто встречающим-

ся симтомом сепсиса является в ы с о-

Таблща 12.8

Интоксикация при гнойной хирургической

инфекции

Характер инфекции

Локальная гнойная ин-

фекция

Гнойно разорбтивная ли-

х орадка
Сепсис

Частот

легкая

89,3

21,6

а инфекции, %

средней

тяжести

10,7

40,4

56,0

тяже-

лая

38,0

44,0

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Рис. 12.5.  Т р и  т и п а  л и х о р а д к и при сепсисе.
А — непрерывно высокая; Б — ремиттирующая; В — волнообразная.

кая  т е м п е р а т у р а  т е л а , кото-

рая, по нашим данным, может быть

трех типов: непрерывно высокой,

ремиттирующей или волнообразной,

что отражает три типа клинического

течения сепсиса (рис. 12.5).

При первом типе, обычно в остром

периоде сепсиса, температура тела

высокая (часто выше 39° С) с неболь-

шими суточными колебаниями, имеет

тенденцию к нарастанию. Она отра-

жает острое, тяжелое, часто прогрес-

сирующее течение заболевания, неред-

ко приводящее к гибели больного.

Встречается при молниеносном, край-

не тяжелом остром сепсисе или

септическом шоке. Такой вариант

температурной кривой отмечен у 82

больных (см. рис. 12.5, А).

При втором типе (ремиттирующем)

суточные колебания температуры те-

ла достигали 2—3° С, длительность

лихорадочного периода составляла

15—20 дней и лишь в отдельных

наблюдениях достигала 25—30 дней

(см. рис. 12.5, Б). Такой тип темпера-

туры тела более характерен для ост-

рого сепсиса с гнойными метастазами

(септикопиемия), но может отмечать-

ся и при септицемии (29 больных).

Температура снижается по мере по-

давления инфекции и ликвидации

гнойных очагов. При. подостром тече-

нии сепсиса или когда не удавалось

радикально удалить гнойные очаги,

температура имела волнообразный

характер (см. рис. 12.5, В). Значи-

тельно снизившись, температура тела

у таких больных нередко остается на

повышенном уровне (до высокой суб-

фебрильной — 38° С), а иногда и с

отдельными более высокими пиками.

Отсутствие температурной реакции

при сепсисе наблюдается крайне

редко, практичеси в предагональном

состоянии.

Ряд авторов считают характерным

для сепсиса симптомом  о з н о б . По

нашим данным, озноб отмечен всего у

31,2% больных, причем в большинстве

случаев у пациентов с неоперирован-

ными гнойными очагами, которые

либо не диагностированы, либо не

поддаются оперативному лечению из-

за тяжести состояния больного или

локализации гнойника. Поэтому озноб

скорее является свидетельством не-

санированного очага, чем самого сеп-

сиса.

Часто наблюдаемым симптомом, по

нашим данным, является  т а х и к а р -

д и я (более 100 сердечных сокраще-

ний в минуту; 82,5% больных); тахи-

кардия как следствие высокой темпе-

ратуры тела уменьшается по мере

снижения температуры. В больший-