Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 114

кают явления интоксикации — что

это? Еще местная гнойная инфекция

или уже начался сепсис?

Разобраться в этом позволяет кон-

цепция И. В. Давыдовского (1944,

1956) о г н ой но - р е з ор  б т и вн ой

л и х о р а д к е как нормальной общей

реакции «нормального организма»

на очаг местной гнойной инфекции,

что отличает этот синдром от сепсиса,

когда реакция, по мнению этого

автора, обусловлена в основном

«измененной реактивностью орга-

низма ».

Под гнойно-резорбтивной лихорад-

кой, как известно, понимают синдром,

возникающий в результате резорбции

из гнойного очага (рана, острый

гнойный процесс) продуктов распада

тканей, вследствие чего развиваются

общие явления (температура тела

выше 38° С, ознобы, признаки инток-

сикации и др.).

Основное отличие сепсиса от гной-

но-резорбтивной лихорадки, по на-

шему мнению, заключается в коли-

ч е с т в е н н о й  с т о р о н е  и з м е н е -

н и й и  д и н ам  и к е  к л и н и ч е с к о й

к а р т и н ы заболевания. Течение

гнойно-резорбтивной лихорадки и вы-

раженность общих симптомов всегда

соответствуют тяжести поражения в

местном очаге (объем разрушения

тканей, размер и выраженность некро-

за, наличие или отсутствие недрениро-

ванных гнойных карманов, количество

микробов на 1 г тканей и т. д.); она

развивается обычно при наличии в

очаге значительного объема мертвых

тканей. Гнойно-резорбтивная лихо-

радка протекает, как правило, без

резких ухудшений (если нет ухуд-

шения в очаге) и очень редко сопро-

вождается бактериемией. В ближай-

шие дни после радикальной хирур-

гической обработки гнойного очага

(7—10 дней), если удалены участки

некроза, раскрыты затеки и «карма-

ны», общие явления обычно резко

уменьшаются или полностью про-

ходят.

В тех случаях, когда после хирур-

гической обработки (как правило, не-

радикальной) и на фоне антибактери-

альной терапии явления гнойно-ре-

зорбтивной лихорадки не проходят в

указанные сроки, у больного сохраня-

ются высокая температура тела, тахи-

кардия и интоксикация, а из крови

высевается микрофлора, следует пред-

полагать начальную фазу сепсиса.

Повседневный опыт лечения гной-

ных ран, острых гнойных заболеваний

и сепсиса в специализированном от-

делении, где сосредоточено значитель-

ное число таких больных, убеждает

нас в необходимости выделения на-

чальной фазы сепсиса. Это нацели-

вает врача на раннюю диагностику и

раннюю интенсивную терапию. Наши

данные показывают, что именно в

этой фазе своевременное радикальное

хирургическое и общее интенсивное

лечение сепсиса дает наилучшие ре-

зультаты.

В более поздних стадиях леталь-

ность резко возрастает.

При развившемся сепсисе в фазе

септицемии и особенно септикопиемии

диагноз установить легче, особенно

если ориентироваться на симптомо-

комплекс и клиническую картину,

описанные выше.

Приводим схему дифференциальной

диагностики гнойно-резорбтивной ли-

хорадки и сепсиса, взятую из работы

Т. Я. Арьева (1962) и еще раз пока-

зывающую, что различия между эти-

ми состояниями достаточно четкие

(табл. 12.10).

Необходимо подчеркнуть еще сле-

дующее.

При наличии видимого обширного

гнойного очага (тяжелый флегмоноз-

ный мастит, открытый нагноившийся

перелом, обширная гнойная рана и

т. д.) диагноз сепсиса при соответст-

вующей клинической картине поста-

вить сравнительно легко. Напротив,

если видимых очагов нет, а имеются

явления гнойно-резорбтивной лихорад-

ки, вызываемые глубокими межмы-

шечными или забрюшинными флегмо-

нами, пионефрозом, гнойниками внут-

ренних органов, которые обычно об-

наружить трудно, может возникнуть

предположение о первичном сепсисе.

Как показал наш опыт, удовлетво-

Дифференциально-диагностические признаки гнойно-резорбтивной

радки и сепсиса

Таблица 12.10

Дифференци ально-

диагностический признак

Гнойно-резорбтивная

лихорадка

Сепсис

Первичный болезнетворный

агент
Максимум тяжести клиническо-

го течения

Течение болезни

Метастазирование гнойников

Оперативное лечение

Продукты распада

Момент внедрения инфекции и

период, примыкающий к этому

моменту (в случае выздоровле-

ния)

Преобладают местные симптомы

Не наблюдается. Бактериемия

не отмечается или носит эпизо-

дический характер

Как правило, положительные

результаты

Раневой инфект

Наступает спустя некоторый

срок после внедрения инфекции,

с момента ее выхода из раны

(в случае выздоровления)

Преобладают симптомы общего

инфекционного заболевания
Характерно. Бактериемия зако-

номерна

Положительные результаты не-

постоянно

ряться этим диагнозом ни в коем слу-

чае нельзя. Необходимы упорные по-

иски гнойного очага: повторные пунк-

ции, ультразвуковое исследование,

компьютерная томография.

Таким образом, гнойно-резорбтив-

ная лихорадка является промежуточ-

ным звеном между местной гнойной

инфекцией и сепсисом, она имеет

свою симптоматику, отличающуюся от

симптоматики сепсиса, особенности

течения и лечения. Вот почему мы,

как и некоторые другие клиницисты

[Тальман И. М., 1953; Арьев Т. Я.,

1962; Юхтин В. И., 1979; Струч-

ков В. И., Гостищев В. К., Струч-

ков Ю. В., 1984], считаем рациональ-

ным с практической точки зрения вы-

деление гнойно-резорбтивной лихо-

радки как самостоятельной фазы те-

чения гнойной инфекции и полагаем,

что ее можно и нужно отличать от

сепсиса.

Утверждая это положение, необхо-

димо подчеркнуть, что, хотя И. В. Да-

выдовский был несомненно прав, за-

остряя внимание клиницистов на

синдроме гнойно-резорбтивной лихо-

радки, его концепция о том, что глав-

ным отличием сепсиса от гнойно-ре-

зорбтивной лихорадки является за-

висимость от гнойного очага («отор-

ванность» при сепсисе и полное соот-

ветствие при гнойно-резорбтивной ли-

хорадке), не выдержала проверку вре-

менем. Наш клинический опыт актив-

ного хирургического лечения септиче-

ских очагов показывает, что и при

сепсисе в подавляющем большинстве

случаев состояние очага оказывает

серьезное влияние на возникновение,

течение и исходы лечения. Данные

по этому поводу представлены в раз-

деле 12.6.

Как уже упоминалось, по литера-

турным данным, сепсис чаще всего

приходится дифференцировать от

о с т р ы х  и н ф е к ц и о н н ы х  з а б о -

л е в а н и й , протекающих по типу

септицемии (брюшной и сыпной тиф,

бруцеллез, малярия), и милиарного

туберкулеза.

У 732 больных, обследованных в

Институте или консультированных по

поводу сепсиса в других лечебных

учреждениях, перечисленных острых

инфекционных заболеваний ни разу

не выявлено. Надо полагать, что роль

тифов, бруцеллеза и малярии в диф-

ференциальной диагностике сепсиса

значительно преувеличена, тем более

что эти заболевания в нашей стране

в настоящее время редки.

Практически мы встречались глав-

ным образом с системными заболева-

ниями (коллагенозы, заболевания кро-

ви), туберкулезом, некоторыми хрони-

ческими заболеваниями и патомимией,

которые ошибочно трактовались вра-

чами как сепсис (табл. 12.11).

Дифференциальная диагностика

сепсиса с перечисленными заболева-

ниями не описана, хотя большинство

из них хорошо известны клиницистам,

Таблица 12.il

Частота заболеваний, от которых приходится

дифференцировать сепсис

Коллагенозы:

узелковый
периартериит

болезнь

Крисчена —

Вебера

Заболевания
крови:

острый лейкоз

лимфограну-
лематоз

миеломная

болезнь
злокачествен-

ная лимфома

Туберкулез:

позвоночника

с забрюшин-

ной флегмо-

ной

лимфатиче-

ских узлов

кожи (эрите-

ма Базена)

Эндометрию

Рак легкого IV

стадии

Патомимия

Всего ...

7 7 7 5
2

5

9

4
3

1

1

11

7

2

2

4
2

108
151

— —

—

6 9

— —
_ _

— —

— —

11 11

— —

— —

— —

4 4
2 2

106 92

—

—

5

—
—

—

9

—

—

—

2

1

26

особенно ревматологам, гематологам,

фтизиатрам и дерматологам. Эти

больные вначале обращаются, как

правило, к терапевтам и хирургам, ко-

торые практически не знают, как диф-

ференцировать сепсис от перечислен-

ных системных и хронических заболе-

ваний и тем более от патомимии.

Необходимо, правда, подчеркнуть,

что, как видно из приведенных в

табл. 12.11 данных, у большинства

больных имелись основные симптомы

сепсиса (гнойные очаги, высокая ли-

хорадка и положительные посевы кро-

ви), однако оценены они были без

учета клинической картины заболе-

вания и анализа лабораторных дан-

ных. Кроме того, один из ведущих

признаков (бактериемия) нередко но-

сил транзиторный характер или вооб-

ще не выявлялся при повторных ис-

следованиях гемокультуры. Местные

гнойные очаги, отмеченные у боль-

шинства больных, не имели вида ти-

пичных первичных или вторичных

гнойных септических очагов.

Все это совместно с тщательным

анализом анамнестических и лабора-

торных данных позволило нам усом-

ниться в правильности диагноза сеп-

сиса и выявить истинный характер

заболевания.

Системными заболеваниями соеди-

нительной ткани страдали 7 больных.

К ошибочному диагнозу «сепсис» при-

вело наличие трех, казалось бы, клас-

сических симптомов: первичного оча-

га, лихорадки и бактериемии. У 5

больных за множественные гнойные

очаги в других лечебных учреждениях

ошибочно приняты некротизирующие-

ся узелки в подкожной жировой клет-

чатке при панникулите (болезнь Крис-

чена— Вебера). В 2 наблюдениях

ошибочно были расценены как неспе-

цифическое гнойное воспаление кож-

ные проявления узелкового периарте-

риита, по поводу чего произведено

оперативное вмешательство (до по-

ступления в Институт хирургии АМН

СССР), которое, понятно, к сожале-

нию, привело к значительному рас-

пространению гнойного процесса

(рис. 12.7). У всех 7 больных отме-

чена высокая лихорадка, у 5 из них —

транзиторная бактериемия.

Необычность вида гнойных очагов

и клинической картины болезни по-

будила нас произвести биопсию тка-

ней раны. Характерная морфологи-

ческая картина, полученная при этом,

помогла поставить правильный ди-

агноз.

При системных заболеваниях крови

из числа больных, переведенных из

других лечебных учреждений с диаг-

нозом сепсиса, «первичный гнойный

очаг» выявлен у 5; кожные проявле-

Заболевание

всего

Число больных

с гнойны

м

 очаго

м

с высоко

й

температуро

й

тел

а

с положительны

м

посево

м

 кров

и

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Рис. 12.7. Участки некроза (без нагноения) в области старых после-
операционных рубцов, неправильно расцененные как вторичные очаги
при сепсисе, у больной с болезнью Крисчена — Вебера.

Рис. 12.8. Обширный некроз кожи правой кисти и предплечья у больного
острым лейкозом с кожными проявлениями.

7

8