Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 106

ции и относительный дефицит факто-

ров защиты вначале приводят к раз-

витию  м е с т н о г о гнойного процесса

(первичный гнойный очаг). Если в

результате мобилизации факторов

иммунной защиты или адекватного

лечения эта ситуация не изменяется,

размножение микробов в очаге ведет

к превышению допустимого соотно-

шения микроб/фагоцит. Это вызывает

разрушение фагоцитов, гиперактиви-

рованных непереносимой дозой микро-

бов, и является началом развития

в т о р и ч н о г о иммунодефицита.

Данный вид иммунодефицита прояв-

ляется по отношению к специальному

виду возбудителя и на первых стадиях

заболевания не имеет генерализован-

ного характера.

По мере увеличения длительности

существования этого процесса, когда

избыточное количество антигенов и

токсинов микробов в поврежденных

тканях выходит за пределы первич-

ного очага, наступает подавление как

факторов естественной резистентно-

сти, так и специфического иммунного

ответа. В результате повышение ин-

тенсивности защитной реакции (в ча-

стности, гиперактивация фагоцитов)

сменяется ее относительным подав-

лением.

Таким образом, при сепсисе возни-

кает дефицит факторов иммунной

защиты, которые уже не способны

ограничить повреждающее действие

микробов и токсинов на основные

физиологические системы, в том числе

на иммунную (т. е. на самих себя).

Вследствие этого наступает резкая де-

зориентация (или дисбаланс) иммун-

ной системы, когда на фоне иммуно-

дефицита развивается цепь гипе-

р е р г и ч е с к и х  р е а к ц и й (септи-

ческие васкулиты, медикаментозная

или микробная аллергия, парааллер-

гия и т. д.). Единственным способом

разорвать создавшийся порочный круг

может быть метод лечения, способный

радикально снизить уровень микробов

в первичном гнойном очаге. Сейчас

известен только один такой способ —

радикальное оперативное вмешатель-

ство на гнойных очагах. Сказанное

подтверждается нашими клинико-

иммунологическими исследованиями

[Карлов В. А., 1987], которые пока-

зали, что если хирургическое лечение

гнойных очагов обеспечивает удале-

ние основной массы микробных тел,

то это, как правило, сопровождается

улучшением иммунологических пока-

зателей. Наоборот, в тех случаях,

когда оперативное вмешательство по

каким либо причинам оказывается

недостаточно радикальным-, достиг-

нуть благоприятных сдвигов иммун-

ного статуса не удается даже при

массивной иммунотерапии. Эти дан-

ные подтверждают, что, с одной сто-

роны, хирургическая обработка эф-

фективна как средство лечения пер-

вичных и вторичных гнойных очагов,

с другой — при неадекватном лече-

нии очаги инфекции продолжают

оказывать иммунодепрессивное дейст-

вие и ухудшают течение сепсиса.

В зависимости от взаимодействия

описанных факторов (микроб — им-

мунная защита) или преобладания

того или иного из них сепсис может

протекать с различной быстротой и

тяжестью или принимать разные кли-

нические формы (септицемия, септи-

копиемия). При септицемии превали-

рует токсическое действие микробных

и тканевых токсинов. При септико-

пиемии к этому добавляется и имму-

нодепрессивное действие вторичных

гнойных очагов, оказывающих на фак-

торы защиты такое же пагубное

влияние, как и первичные очаги

инфекции. Заметим, однако, что раз-

личий в состоянии клеточных факто-

ров иммунитета (лимфоциты, фагоци-

ты) при септицемии или септикопие-

мии мы не выявили.

Особую опасность представляют

гнойные метастазы во внутренние

органы, так как при этом крайне

затруднено, а нередко и невозможно

адекватное хирургическое вмеша-

тельство, что резко ухудшает течение

и прогноз заболевания.

Приведенные выше данные о кон-

кретном характере изменений имму-

нитета при сепсисе, в том числе

применительно к конкретному возбу-

дителю инфекции, не позволяют го-

ворить о нарушении «общей реак-

тивности организма» при генерали-

зации инфекции. Такой термин

отчасти возможен только в случае

тотального (первичного или вторич-

ного) иммунодефицита, каковой

является очень редким случаем.

Понятие «общей реактивности» уво-

дит хирургов от клинических реа-

лий, от необходимости объективной

диагностики конкретных нарушений

иммунитета и выработки целена-

правленной лечебной тактики.

В заключение необходимо подчерк-

нуть, что возникновение, развитие

и прогрессирование сепсиса опреде-

ются тесной диалектической взаимо-

связью микро- и макроорганизма.

Нельзя преуменьшать роль этих

факторов в патогенезе сепсиса или

придавать одному из них преимуще-

ственное значение. Достоверная оцен-

ка состояния иммунной защиты

организма необходима для анализа

состояния больного сепсисом, выбора

рационального лечения, в первую оче-

редь направленной иммунокоррекции

и радикального лечения гнойных оча-

гов.

12.2.4. ИНТОКСИКАЦИЯ

И ЕЕ ВЛИЯНИЕ
НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ

Одним из важнейших факторов,

весьма существенно влияющим на

патогенез сепсиса, как известно,

является  т о к с и н е м и я из гнойных

очагов. По общепринятым взглядам,

токсины образуются в первичном

и вторичном гнойных очагах за счет

жизнедеятельности микробов и про-

дуктов распада тканей и оттуда по-

ступают в кровяное русло. Сущест-

венное значение имеет также по-

вреждающее действие микробных ток-

синов на ткани раны и образование

вторичных некрозов [ Шлапобер-

ский В. Я., 1952; Руфанов И. Г.,

1957; Лыткин М. И., 1981; Струч-

ков В. И., Гостищев В. К., Струч-

ков Ю. В., 1984, и др.].

В процессе формирования высоко-

токсичных гнойных очагов, как было

показано выше, значительная роль

принадлежит уровню бактериальной

обсемененности (количество микробов

определяет количество микробных

токсинов) и «характеру» очага (раз-

меры, объем поврежденных тканей,

локализация). Кроме того, ряд авторов

показали, что токсинемия при сепсисе

в значительной мере обусловлена

г и п е р ф е р м е н т е м и е й вследст-

вие резорбции из гнойных очагов

и повышения протеолитическои актив-

ности плазмы крови [Ваксберг Г. М.,

Калмыкова 3. И., 1955; Ивашке-

вич Г. А., 1985].

Токсинемия клинически проявляет-

ся  и н т о к с и к а ц и е й и вызывае-

мыми ею нарушениями функций

различных органов и систем. Инток-

сикация по мере ее нарастания

обусловливает ту или иную степень

патологических изменений различных

(практически почти всех) органов

и систем- больного сепсисом, затраги-

вая нервную систему, паренхиматоз-

ные органы, сердечно-сосудистую си-

стему и органы дыхания, почки,

кроветворение, обмен веществ. Нару-

шаются белковый, углеводный и вод-

но-солевой обмены, кислотно-основное

состояние и др.

Необходимо подчеркнуть, что эти

изменения развиваются во времени:

в первые недели заболевания они, как

правило, носят характер функцио-

нальных, затем в зависимости от

сложного взаимодействия факторов

патогенеза (гнойный очаг как источ-

ник интоксикации, иммунная защита,

количество и видовой состав микро-

флоры) наступают тяжелые органиче-

ские изменения, в большинстве

случаев дистрофического характера.

Описываемые при сепсисе тяжелые

полиорганные поражения и выра-

женный дисбаланс в системе гомео-

стаза [Лыткин М. И. и др., 1980;

Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Струч-

ков В. И. и др., 1984] действительно

имеют место. Но, как мы убедились

при лечении больных тяжелыми

гнойными хирургическими заболева-

ниями, эти явления развиваются в

полной мере обычно в финальной

стадии заболевания или при септиче-

ском шоке. Сказанное подчеркивает

необходимость возможно более ран-

него радикального хирургического и

общего интенсивного лечения септи-

ческих больных.

Нарушение вегетативных функций

нервной системы. Еще в 50-х годах

в отечественной литературе подчерки-

валось, что пусковым механизмом

изменений внутренних органов и си-

стем при сепсисе является раздра-

жение центральной нервной системы

из первичного и вторичного гнойных

очагов [Вишневский А. В., 1950; Про-

топопов С. П., 1951].

В настоящее время ряд авторов, в

том числе J. Alexander и соавт. (1982),

R. F. Wilson (1985), считают, что

при сепсисе центральная нервная си-

стема поражается прежде всего.

В головном мозге при этом разви-

ваются нейрогуморальные изменения,

связанные с эндорфинами, проста-

гландинами и серотонином, ведущие

к функциональным расстройствам:

беспокойству, нарушению четкости

предсталения, дезориентации. Пере-

численные симптомы расцениваются

как ранние признаки сепсиса. В даль-

нейшем, по мере развертывания кли-

нической картины заболевания и на-

растания интоксикации, явления

тяжелого функционального поражения

нервной системы могут усиливаться,

развивается ступор, перемежающийся

с возбуждением, постепенно разви-

вается коматозное состояние [Wil-

son R. F., 1985].

Как известно, при различных воз-

действиях на организм, в том числе

из гнойных очагов, имеется четко

сформированная система регуляции

вегетативных функций, укладываю-

щаяся в обычные представления о

рефлекторном регулировании, обрат-

ной связи и т. д. На ранних ста-

диях сепсиса, при недлительном и не

очень массивном воздействии токси-

нов, такое регулирование, как пра-

вило, ведет к координированным

компенсаторным реакциям организма,

благодаря которым последний успеш-

но справляется с болезнью. В резуль-

тате длительной и массивной инток-

сикации развивается дезинтеграция

нервной системы и как следствие

этого расстройство регуляции вегета-

тивных функций и отсутствие четких

компенсаторных реакций. Дезинте-

грации деятельности нервной системы

способствует массивная афферентная

информация со всех периферических

рецепторов и одновременное измене-

ние состояния самой нервной си-

стемы вплоть до органических нару-

шений (изменения нервной системы

при сепсисе описаны в главе 13).

Вывод о расстройстве регуляции

вегетативных функций при тяжелом

сепсисе подтверждается разнонаправ-

ленными изменениями кровообраще-

ния, дыхания и других систем: на-

рушена четкая связь между перифе-

рической и центральной гемодина-

микой, отсутствует параллелизм

между теплопродукцией (энергетиче-

ский обмен) и температурной реак-

цией организма. К этому следует до-

бавить, что выделение биологически

активных веществ становится не-

сбалансированным, нейроэндокринные

реакции резко усиливаются, что

усугубляет расстройства регулятор-

ных процессов.

Изменения энергетического обмена.

Как известно, Репаративные процессы

требуют увеличенного потребления

кислорода. При гнойных инфекциях

в связи с этим можно ожидать по-

вышенного потребления кислорода и,

соответственно, увеличенного энерге-

тического обмена.

G. Clowes и соавт. (1976), J. H. Duff

(1977) обнаружили при сепсисе

закономерное и длительное повыше-

ние метаболизма с увеличением

потребления кислорода, потерей веса

и гипоальбуминемией. D. Halmagyi

и соавт. (1974) отметили несоответ-

ствие между уровнем энергетического

обмена и температурной реакцией

при сепсисе. По данным W. Schumer

(1976), при тяжелом сепсисе и сеп-

тическом шоке обмен носит в зна-

чительной мере анаэробный характер,

при котором уменьшается скорость

Рис. 12.1. Изменения основного
обмена у больных с гнойной ин-
фекцией.
По оси ординат — отклонения основ-
ного обмена, по оси абсцисс — время
наблюдения. I — больные с локальной
гнойной инфекцией;  I I — б о л ь н ы е с
гнойно-резорбтивной лихорадкой;
III — больные сепсисом (неосложнен-
ное течение); IV — больные сепсисом,
осложненным поражением легких.

синтеза АТФ и биосинтеза белков.

За счет изменений аминокислотного

и жирового обмена нарушается об-

разование глюкозы и повышается

уровень молочной кислоты, что при-

водит к нарастанию метаболического

ацидоза. В результате возникнове-

ния энергетического дефицита глу-

бокие изменения претерпевают кле-

точные мембраны — наступают на-

рушения натрий-калиевого равнове-

сия. Клетка теряет калий и приоб-

ретает избыток натрия и воды.

Возникает клеточный отек. В сыворот-

ке крови повышается содержание

калия и снижается уровень натрия.

По данным наших исследований,

у больных с локальной гнойной ин-

фекцией основной обмен, как правило,

остается в пределах нормы и лишь

при кратковременной гипертермии не-

значительно увеличивается [Мальчен-

ко В. Е. и др., 1981].

Наоборот, в острых стадиях гной-

но-резорбтивной лихорадки и сепсиса

энергетический обмен в большинстве

наблюдений значительно или резко

повышен (рис. 12.1). В процессе ле-

чения гнойно-резорбтивной лихорадки

нормализация обмена наблюдается

обычно к 15—20-м суткам, тогда

как при сепсисе снижение энер-

гетического обмена идет очень мед-

ленно. В отдельные дни наблюдалось

резкое повышение основного обмена,

что сопровождалось появлением но-

вого гнойного очага.

Мы также заметили, что измене-

ния основного обмена не часто совпа-

дают со степенью гипертермии: зна-

чительно повышенный основной обмен

может иметь место при субфебриль-

ной температуре тела.

Выраженное нарушение энергети-

ческого обмена при сепсисе, вероят-

но, связано с нарушениями интимных

внутриклеточных обменных процес-

сов. Известно, что при этом нару-

шается проницаемость клеточных

мембран, в результате чего проис-

ходит сдвиг водно-электролитного

баланса: из клеток выводится калий,

соответственно увеличивается коли-

чество натрия. Кроме того, проис-

ходят выраженные изменения кон-

центрации ионов кальция и его рас-

пределения. Внутриклеточный сдвиг

ионов кальция связан с последующей

дисфункцией митохондрий и играет

решающую роль во внутриклеточ-

ном энергетическом обмене [Alexan-

der J. et al., 1982].

Сердечно-сосудистая система. На-

рушения деятельности сердца у боль-

ных сепсисом связаны, как правило,

с токсическим воздействием на мио-

кард микробных и тканевых токси-

нов, и степень их проявлений тем

выраженнее, чем тяжелее заболе-

вание.

Токсическое поражение сердечно-

сосудистой системы проявляется в

виде тахикардии, нарушений ритма,

миокардита и эндокардита, что влияет

на сердечный выброс, минутный

объем и другие показатели гемоди-

намики.

Данные, посвященные изучению