Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 103

мины часто не соответствуют сущест-

ву дела или исключают друг друга,

что затрудняет правильную оценку

публикуемых данных.

Многие зарубежные авторы под

терминами «surgical sepsis» и «wound

sepsis» подразумевают обычное нагно-

ение послеоперационных ран, а не

генерализацию инфекции [Narayana

N. et al., 1974; Sengupta S. et al.,

1979; Pollock A. et al., 1978). С. Поп-

киров (1977) вообще все гнойные хи-

рургические заболевания обозначает

как «гнойно-септические». Такая тер-

минология совершенно не отражает

существо заболевания и вносит пу-

таницу в разбираемый вопрос.

В иностранной литературе чрезвы-

чайно широко распространен также

термин «септицемия», который в

большинстве случаев применяют как

синоним сепсиса, а иногда объединя-

ют с понятием «бактериемия» [МсНе-

nry M., Hawk H., 1974; Charles M. et

al., 1976; Brown W., 1976; Popkirov

S. et al., 1984; Wilson R. F., 1985].

Путать эти понятия нельзя, так как

известно, что «бактериемия» нередко

обнаруживается при местных гнойных

процессах и в большинстве случаев

не сопровождается выраженными

общими явлениями (по данным Лыт-

кина М. И., 1981,— не менее чем у

30% больных).

Нам кажется также неправильным

объединять термины «септицемия» и

«сепсис», поскольку первая является

только фазой течения сепсиса (см.

ниже). С этой позиции неправомочно

под понятием «септицемия» иметь в

виду обе возможные формы сепси-

са — собственно септицемию и септи-

копиемию [Nolan С, Beaty H., 1976].

Не вносит ничего конструктивного

такое обозначение сепсиса, как «об-

щая инфекция крови» или «метаста-

тическая общая инфекция» [Schmitt

W., 1977], поскольку септицемия

встречается при различных инфекци-

онных заболеваниях.

В отечественной литературе иногда

используют понятие «пресепсис» [Ме-

льников А. В., 1943; Бочоришвили

В. Г. и др., 1984] и «септическое

состояние» [Напалков П. Н., 1954;

Ивашкевич Г. А., 1974]. Оба эти наз-

вания весьма неопределенны и не

только не вносят ничего нового в

понимание такого сложного процесса,

как сепсис, а скорее запутывают его.

На неконкретность и нецелесообраз-

ность таких терминов обращали вни-

мание еще Н. Д. Стражеско и А. А.

Айзенберг (1944), К. М. Лисицын

(1970), с чем мы полностью согласны.

Применяются эти термины обычно

тогда, когда наблюдается повышение

температуры неясной этиологии и нет

полной уверенности, что у больного

не развился сепсис; это уводит врача

от поиска правильного диагноза. Ви-

димо, именно поэтому предложивший

термин «септическое состояние»

П. Н. Напалков в дальнейшем (1985)

отказался от него, как от «научно не

обоснованного и не вносящего ясности

в положение дела».

Со времен Н. И. Пирогова (1865)

в отечественной литературе всеобщее

признание получили следующие тер-

мины: сепсис, септицемия, пиемия,

септикопиемия. Они широко приме-

няются хирургами и вошли практи-

чески во все современные монографии

по сепсису и руководства по хирур-

гии [ Шлапоберский В. Я., 1952;

Тальман И. П., 1953; Руфанов И. Г.,

1957; Стручков В. И. и др.,1984; Бело-

куров Ю. Н. и др., 1983, и др.].

Во избежание разночтений и пута-

ницы мы при дальнейшем изложении

материала будем пользоваться имен-

но этими общепринятыми терминами,

уточнив их содержание.

Прежде чем перейти к классифи-

кации сепсиса, считаем необходимым

уточнить следующие понятия: вход-

ные ворота, первичные и вторичные

очаги инфекции, первичный и вторич-

ный сепсис, «хирургический сепсис».

В х о д н ы м и  в о р о т а м и при сеп-

сисе называют место внедрения ин-

фекции. Обычно им являются повреж-

денные ткани.

П е р в и ч н ы м  о ч а г о м (первич-

ным септическим очагом) считают

участок воспаления, возникший на

месте внедрения инфекции и служа-

щий в дальнейшем источником воз-

никновения сепсиса.

Первичный очаг обычно полностью

совпадает с входными воротами, но

иногда он возникает в отдаленных от

места внедрения инфекции частях ор-

ганизма, например, в случае развития

гнойного лимфаденита с образованием

флегмоны (первичный очаг) вследст-

вие инфицирования потертости или

трещины отдаленных от первичного

очага кожных покровов (входные во-

рота). Практически такие случаи

встречаются редко.

В хирургической практике первич-

ными очагами чаще всего являются

различные раны (случайные, огне-

стрельные, операционные) и местные

гнойные процессы (фурункулы, кар-

бункулы, абсцессы, флегмоны, мастит

и т. д.), реже хронические гнойные

заболевания (трофические язвы, осте-

омиелит, тромбофлебит и т. д.).

Гнойный перитонит, нагноительные

заболевания легких (абсцессы, брон-

хоэктазы, эмпиема плевры), по нашим

наблюдениям, причиной развития сеп-

сиса бывают крайне редко. Мы также

не встречали при этих заболеваниях

вторичных пиемических очагов. Види-

мо, при перитоните и гнойных заболе-

ваниях легких и плевры больные поги-

бают до развития сепсиса, от основ-

ного заболевания.

При распространении инфекции за

пределы первичного очага возникают

так называемые  в т о р и ч н ы е (мета-

статические) пиемические очаги в

различных тканях и органах, отда-

ленных от места внедрения инфекции.

Большинство клиницистов различают

первичный и вторичный сепсис [Ру-

фанов И. Г., 1957; Стручков В. И.,

1967; Бочоришвили В. Г. и др., 1981;

Стручков В. И. и др., 1984].

Сепсис считают  п е р в и ч н ы м ,

если не находят входных ворот, пер-

вичного гнойного очага и если проис-

хождение сепсиса остается неясным.

Предполагается, что возникновение

сепсиса в таких случаях связано с

аутоинфекцией (дремлющая инфек-

ция, зубы, миндалины); его называют

также  к р и п т о г е н н ы м .

Такое мнение разделяют далеко не

все хирурги. В. Я. Шлапоберский

(1952) и П. Н. Напалков (1985) спра-

ведливо полагают, что в хирургии сеп-

сис без входных ворот маловероятен

и это скорее проблема диагностики.

Занимаясь много лет диагностикой

и лечением таких больных, мы ни ра-

зу не видели сепсиса без первичного

очага и поэтому считаем, что хирурги-

ческий сепсис практически всегда яв-

ляется  в т о р и ч н ы м , т. е. развива-

ется обязательно при наличии первич-

ного очага инфекции: гнойной раны

вследствие острого или хронического

гнойного хирургического заболевания,

оперативного вмешательства и других

причин.

Классификация. В клинической

практике сепсис целесообразно рас-

сматривать как последовательное зве-

но в развитии хирургической инфек-

ции, как следствие генерализации ин-

фекции, первоначально локализо-

вавшейся в первичном очаге. Возник-

шая хирургическая инфекция вначале

возникает и существует как мест-

н ы й  г н о й н ы й  п р о ц е с с .

Затем при определенных условиях

(обширный воспалительный процесс,

наличие некротических тканей в ране,

большая микробная обсемененность и

т. д.) возможно развитие общих про-

явлений инфекции в виде синдрома

г н о й н о - р е з о р б т и в н о й ли-

х о р а д к и [Русаков А. В., 1944; Да-

выдовский И. В., 1944, 1956; Таль-

ман И. М., 1953; Юхтин В. И., 1979;

Кузин М. И., Костюченок Б. М., Све-

тухин А. М., 1979]. В этом случае об-

щие явления объясняются резорбцией

микробных токсинов из гнойного очага

и продуктов распада тканей в ране.

В ближайшие дни (7 —10 сут) после ра-

дикальной хирургической обработки

гнойного очага, если убраны все участ-

ки некроза, вскрыты затеки и карманы,

общие проявления инфекции обычно

исчезают. При определенных же об-

стоятельствах (см. раздел 12.2) и

местный гнойный процесс, и гнойно-

резорбтивная лихорадка могут пе-

рейти в сепсис.

Как известно издавна, клинически

сепсис делят на  п и е м и ю ,  с е п т и -

ц е м и ю и  с е п т и к о п и е м и ю . Мы

считаем выделение последних двух

фаз патогенетически и клинически

вполне обоснованным. Это позволяет

различать две основные фазы сеп-

сиса — токсическую и метастатиче-

скую, что весьма важно с практиче-

ской точки зрения. Выделение же фа-

зы пиемии, по нашему мнению, не

оправдано, так как трудно предста-

вить возникновение и существование

пиемических очагов без интоксика-

ции. Практически в таких случаях

всегда имеет место септикопиемия.

С клинической точки зрения нам

кажется целесообразным выделять

также  н а ч а л ь н у ю  ф а з у  с е п с и -

с а, когда клиническая картина забо-

левания еще полностью не разверну-

лась, но по ряду признаков можно

думать о начале сепсиса (диагностику

его начальной фазы, гнойно-резорб-

тивной лихорадки, септицемии и сеп-

тикопиемии см. в разделе 12.4). По

нашему мнению, при выявлении на-

чальной фазы сепсиса хирурги дол-

жны срочно начать интенсивную тера-

пию, не дожидаясь развертывания

более грозной картины в последующих

фазах сепсиса.

Необходимо подчеркнуть, что каж-

дая из фаз течения гнойной инфекции

и сепсиса  о б р а т и м а и одна может

переходить в другую, что можно пред-

ставить в виде следующей схемы:

<— Местный гнойный процесс

*— Гнойно резорбтивная лихорадка

1

s <— Начальная фаза сепсиса

S 1

Учитывая сказанное, а также дан-

ные, приведенные в разделе 12.2, и

наш опыт диагностики и лечения боль-

ных с тяжелой гнойной инфекцией,

считаем целесообразным с клиниче-

ской точки зрения различать следую-

щие фазы течения гнойной инфекции:

I. Местная гнойная инфекция

II. Общая гнойная инфекция:

1. Гнойно-резорбтивная

лихорадка

2. Начальная форма

сепсиса

3. Септицемия
4. Септикопиемия

Острое или
подострое
течение

В соответствии с данной классифи-

кацией частота отдельных фаз гной-

ной инфекции, по нашим данным,

представлена в табл. 12.1 (см. также

табл. 15.2).

Таблица 12.1

Частота фаз течения гнойной инфекции

Перечисленные фазы течения гной-

ной инфекции вообще и сепсиса в

частности, как показано ниже, прак-

тически всегда удается различить в

процессе лечения больных. Это помо-

гает осмыслить клинику заболевания

и выбрать необходимое лечение. При-

мененные термины и фазы течения

сепсиса в общем привычны для оте-

чественных клиницистов, используют-

ся со времен Н. И. Пирогова. Мы

только уточняем их, исходя из совре-

менных данных.

Большинство хирургов по типу

к л и н и ч е с к о г о  т е ч е н и я разде-

ляют сепсис на молниеносный, ост-

рый, подострый и хронический.

Такая классификация, приводимая

почти во всех руководствах, необхо-

дима клиницисту, однако практически

переход одной формы в другую можно

Фаза течения

Местная острая гнойная

инфекция и гнойные

раны
Гнойно резорбтивная ли-

хорадка

Начальная фаза сепсиса

Септицемия
Септикопиемия

В с е г о ...

Число

4913

182

25

151
112

5383

больных

288

( 1 0 0 % )

%

—

9,1
52,4
38,5

установить только в процессе лечения,

в значительной мере post factum.

Диагностика типов клинического

течения сепсиса приведена в разделе

12.4. Здесь же считаем необходимым

подчеркнуть, что вероятность сущест-

вования хронического сепсиса вызыва-

ет сомнение. Обычно диагноз хрони-

ческого сепсиса ставят тогда, когда

наблюдается стойкое повышение тем-

пературы тела, причины которого вы-

яснить не удается. По мере накопле-

ния опыта мы убедились, что при

тщательном обследовании больных,

направленных в Институт хирургии

АМН СССР с диагнозом «хрониосеп-

сис», практически всегда удается

выявить истинную причину длитель-

ной лихорадки. Обычно ими являются

хронические или системные заболева-

ния: туберкулез, болезни крови, кол-

лагенозы, патомимия.

В литературе, особенно в иностран-

ной, и в повседневной клинической

практике принято классифицировать

сепсис по  в и д у  м и к р о б а-в о з б у-

д и т е л я : стафилококковый, колиба-

циллярный, синегнойный и т. д. По-

скольку вид микроба значительно вли-

яет на клинику сепсиса, такое деление

имеет определенное практическое зна-

чение, ибо ориентирует врача в

отношении наиболее рациональной

антибактериальной терапии.

Но, как известно, микрофлора в

виде монокультуры встречается менее

чем у половины больных. Видовой

состав ее в очаге и в крови часто не

совпадает, а в процессе лечения до-

вольно быстро меняется. Кроме того,

клиническое течение сепсиса опреде-

ляется не только видом возбудителя и

его «дозой», но и в значительной

мере характером реакции организма

на эту инфекцию (прежде всего

степенью нарушения иммунитета

больного), а также рядом других фак-

торов, в частности состоянием пер-

вичного и вторичных септических

очагов, сопутствующими заболевани-

ями, возрастом больных и др. В связи

с этим мы считаем, что, хотя вид

микроба играет существенную роль в

патогенезе и клинике генерализован-

ной инфекции, классифицировать сеп-

сис только по возбудителю нерацио-

нально. Это ведет к однобокой трак-

товке заболевания.

В зависимости от  л о к а л и з а ц и и

п е р в и ч н о г о  о ч а г а различают

одонтогенный, отогенный, акушерско-

гинекологический, урологический, хи-

рургический и другие виды сепсиса

[Шлапоберский В. Я., 1952; Руфанов

И. Г., 1957; Стручков В. И., 1967;

1984; Лыткин М. И., 1981, и др.].

Целесообразность такого деления об-

условлена тем, что течение и исход

сепсиса в значительной мере опреде-

ляются успешностью лечения первич-

ного очага, а способы его лечения

весьма различны (например, при гной-

ной ране или гинекологическом забо-

левании), ибо акушерско-гинекологи-

ческий сепсис необходимо лечить у

гинекологов, а хирургический — у

хирургов и т. д.

В понятие  х и р у р г и ч е с к и й

с е п с и с обычно включают сепсис,

развившийся в результате острых и

хронических гнойных хирургических

заболеваний (фурункул,* карбункул,

абсцесс, флегмона, остеомиелит и др.)

и требующий местного хирургического

воздействия и общего интенсивного

лечения.

Очень близок к хирургическому

р а н е в о й  с е п с и с , развивающийся

на фоне различных, главным образом

тяжелых огнестрельных и травмати-

ческих, ранений. Этиология и патоге-

нез, клиника и лечение этих видов

сепсиса весьма схожи, поэтому, по

нашему мнению, могут быть объедине-

ны под общим понятием «хирургиче-

ский сепсис».

Сюда же следует отнести случаи

сепсиса, развившегося после хирурги-

ческих операций, реанимационных

пособий и диагностических процедур,

внутрисосудистых манипуляций и т. д.

Этот вид сепсиса получил название

н о з о к о м и а л ь н ы й (приобретен-

ный внутри больничного учреждения)

[Гончарова Е. И., 1978; Rodriques R.,

Wolf W., 1974], или  я т р о г е н н ы й

[Siegenthaler W. et al., 1972]. Нозоко-

миальный сепсис, кроме этиологии,