Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 102

лиса. С хирургической точки зрения

наибольший интерес представляет

гуммозный период, когда формиру-

ются язвы и свищи, которые могут

быть связаны с банальной инфекцией.

Для вторичного сифилиса характер-

но развитие специфических периости-

тов в виде болезненных припухлостей

мягкой консистенции, локализующих-

ся на костях черепа, передней поверх-

ности голени, грудине, бедрах. После

специфического лечения отмечается

рассасывание периоститов. Наиболее

тяжелые изменения костей наблюда-

ются в третичном периоде, когда в

процесс вовлекаются кость и костный

мозг (остит и остеомиелит). Обычно

поражаются диафизы костей (пред-

плечья и голени), что отличает сифи-

лис от туберкулеза, развивающегося

преимущественно в эпифизах, и от не-

специфического гнойного остеомиели-

та, чаще наблюдаемого в метафизах.

При типичных симптомах диагнос-

тика не представляет трудностей.

Рентгенологически определяются пе-

риоститы и оститы с диффузным

утолщением кости и разрушением в

центральных ее частях, склероз в виде

густых поясов вокруг светлых бес-

структурных пятен. В третичном пе-

риоде гуммозные грануляции в виде

диффузных эластичных утолщений с

внутренней поверхности надкостницы

проникают в кость по ходу сосудов,

появляются плотные припухлости. Эти

утолщения рассасываются или остав-

ляют на костях вдавления, окружен-

ные плотным кольцом. Спаиваясь с

кожей, они образуют большие язвы,

окруженные плотным валом; кость

также подвергается разрушению и

секвестрируется. После отхождения

секвестров язва заживает гранули-

рованием.

Большое значение в диагностике

сифилиса, как известно, имеют серо-

логические методы исследования (ре-

акция Вассермана, осадочные реакции

Кана и Закса — Витебского).

Специфическое лечение сифилиса

должно быть начато как можно рань-

ше и проводиться в специализирован-

ных учреждениях. Однако если боль-

ной вынужден находиться в хирурги-

ческом стационаре, то необходимо

изолировать его и начать специфиче-

скую терапию, которая подробно опи-

сана в специальной литературе.

Прогноз. Заболевание протекает

благоприятно только в случае ран-

него распознавания и своевременно

начатого лечения в условиях специ-

ализированных учреждений.

11.10. ТУБЕРКУЛЕЗ РАН

В последнее время туберкулез ран

стал очень редким заболеванием. Раз-

личают экзогенный и эндогенный пу-

ти попадания туберкулезной мико-

бактерии в рану. Для внедрения па-

тогенной микрофлоры необходимы

предрасполагающие моменты: наличие

пораженного соседнего органа, напри-

мер, переход костной формы туберку-

леза на окружающие ткани. Микобак-

терия туберкулеза может попасть в

рану путем метастазирования из пер-

вичного очага.

Диагностика. Туберкулез раны под-

тверждается при помощи трех основ-

ных методов: 1) бактериоскопического

(прямая микроскопия мазков из пато-

логического материала, окрашенных

по Цилю — Нильсену; микроскопия

с использованием способов обогаще-

ния; люминесцентная микроскопия;

2) бактериологического (посевы);

3) биопробы (заражение животных).

Только комплексное использование

всех указанных методов позволяет

улучшить диагностику туберкулеза

раны. Необходимо учитывать, что при

некоторых заболеваниях (актиноми-

коз, лимфогранулематоз) при изуче-

нии пунктатов отмечаются сходные с

туберкулезом данные цитологического

исследования.

Клиническая картина. Раневой про-

цесс при осложнении туберкулезной

инфекцией, как правило, принимает

затяжной, вялотекущий характер, с

частыми рецидивами. Отделяемое

серозно-гнойное в скудном количестве.

В большинстве случаев процесс завер-

шается образованием рубца, хотя че-

рез некоторое время открывается

свищ или возникают кожные формы

туберкулеза: 1) волчаночная; 2) скро-

фулодерма; 3) туберкулезная кожная

язва; 4) бородавчатый туберкулез;

5) фунгозный туберкулез — с пере-

ходом одной клинической формы в

другую.

Лечение. К методам общего воздей-

ствия относится применение специфи-

ческих противотуберкулезных химио-

препаратов, описанных в специальных

руководствах по туберкулезу, клима-

тотерапии, физиотерапевтические

процедуры, применение средств, по-

вышающих специфическую реактив-

ность организма. Лечение должно

проводиться длительно с повторением

курсов специфической терапии. По-

добная тактика способствует дости-

жению стойкой ремиссии туберкулез-

ного процесса.

Местное лечение раны должно быть

щадящим, проводиться с тщательным

соблюдением правил асептики для

предупреждения развития вторичной

инфекции. Присоединение последней

резко осложняет течение основного

заболевания и часто полностью его

маскирует, что может привести к

ошибочной тактике при выборе метода

лечения.

Прогноз заболевания при своевре-

менном установлении диагноза и

комплексном лечении благоприятный.

ГЛАВА 12

ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС

Сепсис, или «заражение крови»,

издавна считается одним из самых

опасных и тяжелых осложнений хи-

рургической раневой инфекции, уно-

сящих множество жизней раненых и

хирургических больных.

Несмотря на достижения современ-

ной медицины и значительные успехи

в борьбе с хирургической инфекцией,

сепсис остается одной из наиболее

сложных и недостаточно изученных

общеклинических и хирургических

проблем [Смольянников А. В., Сар-

кисов Д. С, 1982; Напалков П. Н.,

1985]. В этой проблеме до сих пор

больше поставленных, чем разрешен-

ных вопросов. Нет единой терминоло-

гии и классификации сепсиса. Су-

ществуют совершенно различные мне-

ния о частоте развития этого заболе-

вания. Обсуждается роль микро- и

макроорганизма в механизме развития

сепсиса, остаются неясными многие

другие вопросы его патогенеза. Не-

четко определено само понятие «сеп-

сис». До сих пор нет ясности в том,

что это такое — осложнение гнойной

инфекции или самостоятельное забо-

левание.

Диагностику сепсиса большинство

клиницистов считают весьма трудной

задачей, а симптоматику — расплыв-

чатой и неопределенной. Отсутствие

единого мнения по большинству пере-

численных вопросов наглядно проде-

монстрировано в дискуссии за круг-

лым столом по проблеме сепсиса,

проведенной в редакции журнала «Те-

рапевтический архив» в 1985 г. (1986,

№ 3, С. 109—123), а также в дискуссии

П. Н. Напалкова («Хирургия», 1985,

№ 5, с. 15—19) с В. Г. Бочоришвили

(«Хирургия», 1987, № 3, с. 80—82).

Нельзя считать достаточно разрабо-

танными и принципы лечения сепсиса,

поскольку летальность при этом забо-

левании, несмотря на все достижения

современной медицины, по данным

большинства клиницистов, остается

чрезвычайно высокой — 40—60%

[Гончарова Е. И., 1978; Юхтин В. И.,

1979; Лыткин М. И., 1981; В. И. Стру-

чков и др., 1984; Altemeier W., 1976;

Nolte J. et al., 1977; Wilson R., 1981,

1984; Popkirov S. et al., 1984].

Спорным остается также вопрос о

частоте развития сепсиса. По данным

многих отечественных и иностранных

исследователей, в последнее время

частота развития сепсиса при острых

гнойных хирургических заболеваниях,

травмах и в результате гнойных ос-

ложнений чистых операций значитель-

но возросла [Генчиков Л. А., Соколов-

ский, 1971; Лыткин М. И., 1981; Бело-

куров Ю. Н. и др., 1983; Wilson R.,

1984]. О том же пишут У. Милани

(1972), W. A. Altemeier (1976) и др.

Между тем, хотя в доантибиотиче-

ском периоде заболеваемость сепсисом

составляла 4,5—12% [Давыдовский

И. В., 1938; Талалаев В. Т., 1933;

Зайцев М. Г., 1941; Шлапоберский

В. Я., 1952], мнение об увеличении

частоты сепсиса не имеет четкого ста-

тистического подтверждения. Возмож-

но, суждение об увеличении частоты

заболеваемости сепсисом возникло в

результате появления нового, ранее

неизвестного его вида — так называе-

мого ятрогенного, или нозокомиаль-

ного, сепсиса [Гончарова Е. И., 1978;

Лыткин М. И., Шихвердиев Н. Н.,

1983; Siegenthaler W. et al., 1972;

Rodriques R., Wolf W., 1974], возни-

кающего в связи с возрастанием «хи-

рургической агрессивности», т. е. с

усложнением и расширением объема

хирургических вмешательств (пере-

садка органов, операции на сердце,

легких, поджелудочной железе, широ-

кое применение аллопластических ма-

териалов) и внедрением сложных

лечебных и диагностических инвазив-

ных процедур (длительная интубация

трахеи, ангиокардиография и зонди-

рование полостей сердца, длительная

катетеризация сосудов и т. д.).

Отсутствие единства взглядов по

многим важнейшим вопросам патоге-

неза и лечения сепсиса объясняется

не только полиморфностью и тя-

жестью самого заболевания, но и

сложностью, многогранностью его

проявлений и трудностями интеграль-

ного анализа. Перечисленные обстоя-

тельства со всей очевидностью под-

черкивают, что многие стороны про-

блемы еще далеки от разрешения и

требуют дальнейшего изучения и все-

стороннего обсуждения.

В связи с этим необходимо отметить,

что во время Великой Отечественной

войны и особенно в первые после-

военные годы было опубликовано зна-

чительное количество фундаменталь-

ных монографий и статей о  р а н е -

вом сепсисе после огнестрельных

ранений [Мельников А. В., 1943;

Соколов Н. В., 1943; Давыдовский

И. В., 1944; Стражеско Н. Д., 1944;

Авцын А. П., 1946; Гирголав С. С,

1947; Тальман И. М., 1953; Руфанов

И. Г., 1955] и этот вид сепсиса под-

вергся детальному изучению.  Х и р у р -

г и ч е с к и й сепсис, возникающий в

настоящее время при гнойных ослож-

нениях травм, острых и хронических

гнойных хирургических заболеваниях

и вследствие нагноения чистых опе-

рационных ран, изучен и освещен

значительно меньше. В принципе

количество публикаций по этому

поводу достаточно велико, но в боль-

шинстве случаев они затрагивают

лишь частные вопросы диагностики и

лечения сепсиса (септический шок,

антибактериальная и иммунотерапия

и др.). Последняя работа обобщающе-

го характера на русском языке —

монография В. Я. Шлапоберского

«Хирургический сепсис»—была опу-

бликована в 1952 г. С тех пор очень

многое изменилось.

В специализированном отделении

для лечения ран и раневой инфекции

с палатами интенсивной терапии Ин-

ститута хирургии им. А. В. Вишнев-

ского АМН СССР в течение 13 лет

лечился 571 больной с тяжелой гной-

ной хирургической инфекцией, в том

числе 288 с различными формами

хирургического сепсиса.

Основываясь на опыте обследо-

вания и лечения этих больных, а так-

же данных литературы, мы попыта-

емся высказать мнение о некоторых

важных практических вопросах тер-

минологии, классификации, патогене-

за, диагностики, клиники и лечения

хирургического сепсиса с позиций

клинициста-хирурга.

12.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ

И КЛАССИФИКАЦИЯ

Терминология сепсиса в настоящее

время, особенно в иностранной лите-

ратуре, чрезвычайно запутана.

Из-за отсутствия единого возбудите-

ля инфекции, а также в связи с рас-

пространенным мнением о нечеткости

различных форм сепсиса, трудностя-

ми распознавания перехода местной

гнойной инфекции в сепсис и выде-

ления различных фаз его клиническо-

го течения, иными словами, из-за

чрезвычайно полиморфной клиники

сепсиса для обозначения этого за-

болевания разные авторы применяют

различные термины и понятия. Тер-