Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 98

брюшной стенки после полостных опе-
р а ц и й — в 82,3% случаев (рис. 11.4,

11.5). Частота обнаружения летучих

метаболитов неклостридиальных анаэ-
робов методом ГЖХ у больных раз-
ных групп показана в табл. 11.5.

Приведенные данные свидетельству-

ют о преобладании у больных с флег-
монами и ранами мягких тканей мета-
болитов грамотрицательных бактерий
рода Bacteroides и в меньшей степе-

ни — грамположительных кокков ро-

дов Peptococcus и Peptosreptococcus, a

у больных с флегмонами брюшной
стенки после полостных операций —
широкого спектра анаэробов, в том
числе бактерий рода Bacteroides, Pepto-
coccus, Peptosreptococcus, Fusobacte-
rium.

ГЖХ и масс-спектрометрическое

исследование патологического матери-

ала позволили выявить значительное

ЛЖК анаэробных микроорганизмов

Вид микроорганизма

B a c t e r o i d e s fragilis '
B a c t e r o i d e s  m e l a n i n o g e n i c u s

B a c t e r o i d e s  c o r r o d e n s

 2

B a c t e r o i d e s  p u t r o d i n i s
F u s .  m o r t i f e r u m
Fun.  n e c r o f o r u m

P e p t o c o c c u s  a s a c c h .

P .  v a r i a b i l i s
Peptosreptococcus anaerobicus

P s .  i n t e r m e d i u s

С

2

*

—

+
+

*

+

*

*
*

+

С

3

+

—

—

+
+
+
—

*

Летучие жирные кислоты

из С

4

С

 4

+ -
+

+

+ +

*
*

+
+

+ +
—

—

ИЗ С 5

С

5

*

+

+
+
— —
— —

— —
— —

*

—

Таблица 11Л

из С 6

С

— —

+
— —

— -
— —
— —

— -
— —

+

+

—

Частота обнаружения летучих и токсических метаболитов анаэробов

методом ГЖХ при острой хирургической инфекции мягких тканей

Таблица 11.5

Летучие и

токсические мета-

болиты анаэробов

Уксусная кислота

Пропионовая >
Масляная »
Изомасланая »
Валериановая »
Изовалериановая »
Капроновая »
Изокапроновая •

)нантовая »

Фенилуксусная »

Частота обнаружения

метаболитов, %

флегмоны и

раны мягких

тканей

14,4

9,5

57,11
33,33
38,02
57,11

19,04

23,82

4,76
9,54

флегмоны

брюшной

стенки после

полостных

операций

14,22
50,02

42,63
42,63
42,63
56,8

14,22

42,63

—

21,44

Летучие и

токсические мета-

болиты анаэробов

Фенилиропионовая
Фенол

Индол

Диметилп иррол

Бензотиазол

Метил индол

Мет илдиизобут ил-

фенол

Диэтилкетон

Этилбутилкетон

Частота обнаружения

метаболитов, %

флегмоны и

раны мягких

тканей

флегмоны

брюшной

стенки после

полостных

операций

19,04 71,42

50,02

35,71

14,22

71,42

4,76 35,71

35,71

14,22

—

21,44

' Наличие пропионовой и изомасляной кислот незначительно; важной меткой

В. fragilis является также янтарная кислота.

2

 Содержание масляной и изовалериановой кислот крайне мало, часто они

не выделяются; меткой Bacleroides corrodens является также молочная кис
лота (непостоянно).

П р и м е ч а н и е . (*) — значительное содержание; (-{-) -— присутствуют; (—) —
отсутствуют.

содержание токсических метаболитов

(см. табл. 11.5). У больных с флег-

монами и ранами мягких тканей чаще

обнаруживались фенилпропионовая и

фенилуксусная кислоты (19,04%) и

9,54% соответственно), а также ме-

тилиндол (4,76%). Наибольшее содер-

жание токсических метаболитов на-

блюдалось у больных с флегмонами

брюшной стенки после полостных

операций. Это прежде всего фенилпро-

пионовая и фенилуксусная кислоты

(71,4% и 21,4%), бензотиазол (71,4%),

фенол и индол (50% и 36,7%), мети-

линдол и метилдиизобутилфенол (по

35,7%), а также этилбутилкетон

(21,4%), диэтилкетон (14,2%) и диме-

тилпиррол (14,2%). У больных с флег-

монами и ранами мягких тканей иден-

тифицированы также изомерные и

многоатомные спирты, изомерные и

циклические формы средне- и длинно-

цепочечных кислот. Имеются данные

о токсическом воздействии таких сое-

динений на внутренние органы и си-

стемы организма [Васюренко 3. П.,

1980; Vogtmann H. и др., 1975], об

их участии в процессах деструкции

сурфактанта легкого при нагноитель-

ных заболеваниях легких [Муром-

ский Ю. А. и др., 1979] и гипоксиче-

ских состояниях [Зайцева К. К. и др.,

1981].

Метод ГЖХ позволяет судить не

только о присутствии анаэробов, но

и об их метаболической активности и,

следовательно, о реальном участии

анаэробной микрофлоры в патологи-

ческом процессе. Быстрая идентифи-

кация анаэробов с помощью метода

ГЖХ позволила своевременно выпол-

нить операцию и включить в схему

комплексной интенсивной терапии

препараты целенаправленного воздей-

ствия на анаэробный компонент мик-

рофлоры.

При исследовании в динамике в про-

цессе лечения содержание летучих

метаболитов резко снижалось, отра-

жая эффективность оперативного вме-

шательства и комплекса лечебных ме-

роприятий.

Наш опыт свидетельствует о необ-

ходимости широкого внедрения ме-

тодов ГЖХ в клиническую прак-

тику.

Лечение. Лечение анаэробной не-

клостридиальной инфекции мягких

тканей должно включать хирургиче-

ское вмешательство и интенсивную

терапию с использованием целена-

правленных антибактериальных пре-

паратов [Pelletier L., 1983; Sutler V.

et al., 1980; Kasper D., Finegold S.,

1979; Lannete E. et al., 1980]. A. Lor-

tat-Jacob и

;

соавт. (1981), D. Gozal и

соавт. (1986) отмечают, что при уста-

новлении этого клинического диагноза

операция показана в срочном порядке.

В публикациях отсутствуют данные

об едином унифицированном методе

хирургического лечения: предлагается

выполнять широкие разрезы и уда-

лять пораженные ткани, но не указы-

ваются объем вмешательства и по-

следующая тактика ведения ран

[Столбовой А. В., 1981; Balows A.

et al., 1974; Gorbach S., Bartlett J.,

1974].

Наш опыт лечения неклостридиаль-

ной инфекции мягких тканей показы-

вает, что решающим фактором явля-

ется только предпринятое в срочном

порядке оперативное вмешательство.

Последнее необходимо выполнять как

можно раньше, при первом подозре-

нии на неклостридиальную инфекцию,

не дожидаясь результатов полного

бактериологического исследования.

Откладывать вмешательство в ожи-

дании действия антибиотиков недопу-

стимо. Это ведет к быстрому распро-

странению инфекции, резкому и быст-

рому ухудшению состояния больного

и неизбежному увеличению объема и

риска оперативного вмешательства.

При неклостридиальной инфекции

мягких тканей операция состоит из

радикальной хирургической обработки

раны с иссечением всех нежизнеспо-

собных тканей, использования во вре-

мя операции вакуумирования и обра-

ботки раны пульсирующей струей

раствора антисептика (0,5% раствор

диоксидина или 0,02% раствор хлор-

гексидина) по методике, разработан-

ной в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского (см. главу 8).

Во время оперативного вмешатель-

ства необходимо произвести широкое

рассечение кожи, начиная от границы

измененной ее окраски, а также тка-

ней всей пораженной зоны с полным

удалением патологически измененных

подкожной клетчатки, фасций и

мышц, не опасаясь возникновения

обширной раневой поверхности. Важ-

но остановить прогрессирование ин-

фекции, спасти жизнь больного.

Кожные лоскуты по краям опера-

ционной раны необходимо широко

развернуть, уложить на стерильные

валики из марли и подшить отдель-

ными швами к близлежащим участ-

кам непораженной кожи. Этим прие-

мом обеспечиваются наилучшая аэра-

ция раны и визуальный контроль за

течением раневого процесса. При та-

ком ведении раны в послеоперацион-

ном периоде легко обнаружить остав-

шиеся неудаленные во время вмеша-

тельства участки пораженных тканей,

которые необходимо сразу же удалять

из-за риска распространения инфек-

ции на окружающие ткани.

Наш опыт показывает, что недо-

статочное рассечение тканей в обла-

сти пораженной зоны, а главное не-

полное иссечение нежизнеспособных

тканей приводит к прогрессированию

заболевания. Следует еще раз под-

черкнуть, что при лечении неклостри-

диальной инфекции хирург должен

руководствоваться принципом ради-

кального иссечения всех пораженных

тканей, что является единственным

путем к спасению больного, не опа-

саясь образования после операции

обширной раневой поверхности, так

как в дальнейшем ее можно закрыть

кожной пластикой или швами.

Касаясь хирургической тактики при

поражении всей толщи отдельных

мышц или группы мышц (что под-

тверждается данными срочной биоп-

сии), следует указать на необходи-

мость их иссечения. При поражении

конечностей нужно ставить вопрос

о выполнении ампутации.

После хирургической обработки при

поверхностных плоских ранах неза-

висимо от их размеров лечение мы

проводили в условиях УАС. При об-

ширных глубоких ранах с наличием

затеков использовали осмотически

активные мази на водорастворимой

основе («Левосин», «Левомеколь»,

5% диоксидиновая мазь) до перехода

раневого процесса во II фазу.

В дальнейшем при положительной

динамике течения раневого процесса

(обычно на 8—11-е сутки) целесооб-

разно закрывать рану путем наложе-

ния ранних вторичных швов с проточ-

ным дренированием или выполнять

пластику местными тканями либо

аутодермопластику свободным сетча-

тым лоскутом с последующим лече-

нием в УАС. В табл. 11.6 представ-

лено распределение больных в зави-

симости от способа закрытия раны и

результатов пластических операций.

Таблица 11.6

Способы закрытия раны и результаты вмеша
тельств при неклостридиальной анаэробной
инфекции

Способ

закрытия раны

Ранние вторич-
ные швы с про-

точным дрени

рованием (в том

числе пластика

местными тка-

нями)

Аутодермопла-

стика свобод-

ным сетчатым

лоскутом

Число больных

всего

без

осложнений

частичное
нагноение

раны и 90%

приживление

аутотранс-

плантатов

кожи

75 63  ( 8 4 % ) 12 (16%)

6 4 50  ( 7 8 % ) 14  ( 2 2 % )

П р и м е ч а н и е . В таблицу не вклю-
чены данные о 14 умерших, так как
У них эти операции не проводились

При неклостридиальной инфекции

наряду с хирургическим вмешательст-

вом необходимым компонентом лече-

ния является своевременная антибак-

териальная терапия. По данным лите-

ратуры, препаратами выбора являют-

ся клиндамицин, хлорамфеникол (ле-

вомицетин), линкомицин, препараты,

целенаправленно действующие на не-

клостридиальные анаэробы,— метро-

нидазол (трихопол) и его производные,

тинидазол, триканикс [Sanford J.,

1981; Kirby W., Turck M., 1983; Nord-

bring F. et al., 1982]. Названные пре-

параты необходимо сочетать с анти-

биотиками, действующими на аэроб-

ный компонент ассоциаций. При этом

использование аминогликозидов воз-

можно лишь при назначении препара-

тов, специфичных в отношении ана-

эробов.

Антибактериальную терапию целе-

сообразно начинать при установлении

клинического диагноза, до получения

данных полного бактериологического

исследования. Следует подчеркнуть,

что использование современных целе-

направленных препаратов против не-

клостридиальных анаэробов неэффек-

тивно, если своевременно не выпол-

нено радикальное хирургическое вме-

шательство.

Мы применяли метронидазол в су-

точной дозе 1,5—2 г либо его произ-

водное метрагил (флагил) по 300 мг

в сутки при внутривенном введении

(обычно через катетер, установленный

в подключичную вену), линкомицин

до 1,8 г в сутки, 1% раствор диокси-

дина до 120 мл в сутки. С учетом ан-

тибиотикограммы назначали соответ-

ствующие антибактериальные препа-

раты, действующие на аэробный ком-

понент ассоциаций (карбенициллин По

12—16 г в сутки также внутривенно,

гентамицин, сизомицин или нетроми-

цин в суточной дозе 240 мг и т. д.).

Препараты, целенаправленно дейст-

вующие на анаэробы, применяли

обычно курсом 5—7 дней при соот-

ветствующем контроле (бактериоло-

гическое исследование и ГЖХ). Наш

опыт показывает, что при своевремен-

ном оперативном вмешательстве не-

клостридиальные анаэробы после опе-

рации из раны не выделяются.

При неспорообразующей инфекции

мягких тканей нет необходимости в

специальном санитарно-гигиеническом

режиме, поскольку в этом случае не

отмечено специфичных эпидемиологи-

ческих путей распространения инфек-

ции, характерных для газовой гангре-

ны. Мы ни в одном случае не наблю-

дали внутригоспитального инфициро-

вания неклостридиальной микрофло-

рой, поэтому считаем, что больные с

данной патологией могут находиться

на лечении в отделении гнойной

хирургии.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 23 лет, переведен в отделение

ран и раневой инфекции Института хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР 23.03.82 г.
по поводу флегмоны правого бедра, развившей
ся 16.03 после травмы. До поступления не-
однократно производилось рассечение кожи и
подкожной жировой клетчатки в виде неболь
ших разрезов по внутренней поверхности ниж-
ней трети бедра с оставлением в ранах вы

пускников из перчаточной резины.

При поступлении: на нереднсвнутренней по-

верхности правого бедра, в нижней его трети
гнойно-некротическая рана размером 15Х1&Х
Х9 см (рис. 11.6, а). Некроз кожи и подкожной
жировой клетчатки, которая обильно пропита-
на серозно-гнойным экссудатом с резким не-
приятным запахом, выраженный отек и гипе-
ремия кожи до уровня средней трети бедра и
верхней трети голени. Диагноз: анаэробная
неклостридиальная флегмона правого бедра
и голени.

При бактериологическом исследовании вы-

делены неспорообразующие грамположительные
палочки. 24.09 произведена операция, во время
которой выявлены поражение подкожной жиро
вой клетчатки, фасций и мышц бедра и голени

(рис. 11.6, б). Радикально иссечены все пора-

женные ткани (рие. 11.6, в), раневая поверх-
ность обработана пульсирующей струей раст-
вора антисептика. Края раны, размеры которой
составили 40X25X16 см, развернуты и под-
шиты отдельными швами к неповрежденной
коже. Конечность иммобилизирована аппаратом
внеочагового остеосинтеза. Дальнейшее ведение
раны в УАС (рис. 11.6, г). Внутривенно вво-
дили линкомицин в дозе до 2 г в сутки, метро-
нидазол в дозе 2 г, 1 % раствор диоксидина
по 100 мл. На 10-е сутки рана правого бедра
закрыта ранними вторичными швами с про-
точным дренированием, а рана голени — кож-
ной пластикой свободным сетчатым лоскутом

(рис. 11.6, д). Заживление раны по типу пер-

вичного натяжения (рис. 11.6, е).

Благодаря своевременному ради-

кальному оперативному вмешатель-

ству и целенаправленной антибакте-

риальной терапии заживление раны

по типу первичного натяжения отме-

чено у 63 из 75 (84%) больных (см.

табл. 11.6), у которых рану закрыва-

ли путем наложения ранних вторич-

ных швов с проточным дренирова-