Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 95

Место и способ лигирования маги-

стральных сосудов зависят от уровня

ампутации. При проксимальной ампу-

тации бедра или плеча целесообразно

произвести перевязку сосудов из от-

дельного доступа (общей бедреннной

или подключичной артерии). При ди-

стальной ампутации сосуды выделяют

в ампутационной ране, лигируют и

пересекают.

А н т и б а к т е р и а л ь н а я  т е р а -

п и я . Большинство авторов широко

используют антибиотики при клостри-

диальной раневой инфекции, считая

пенициллин препаратом выбора [Бер-

кутов А. Н., 1972; Hitchcock С. R.

et al., 1975; Lacey С. G. et al., 1976,

и др.]. Пенициллин применяют в очень

высоких дозах — 20 000 000 —

30 000 000 ЕД/сут, преимущественно

внутривенно. При аллергии к препа-

рату выраженный эффект достигает-

ся применением тетрациклина или

морфоциклина. При наличии рези-

стентности раневой флоры к пеницил-

лину препаратом выбора является

клиндамицин (производное линкоми-

цина), применяемый по схеме: вну-

тримышечно каждые 6—8 ч по 300—

600 мг. В этих же случаях хороший

результат можно получить, назначая

хлорамфеникол (3—4 г/сут) или мет-

ронидазол (2 г/сут).

С е р о т е р а п и я . Вопрос о целе-

сообразности применения противо-

гангренозных сывороток остается не-

решенным. Ряд авторов считают их

применение бесполезным и даже

опасным [Larcan A. et al., 1974; Hit-

chcock С. R. et al., 1975; Brummel-

kamp W. et al., 1976]. Другие авто-

ры несклонны к таким резко отрица-

тельным оценкам, поскольку в опреде-

ленных условиях серотерапия оправ-

данна [Казанский А. А., 1952; Ара-

пов Д. А., 1972].

Наш личный опыт убеждает в том,

что использование противогангреноз-

ных сывороток не дает существен-

ного лечебного эффекта. Более того,

введение этого препарата довольно

часто вызывает аллергические реак-

ции вплоть до анафилактического

шока. Тем не менее в соответствии

с существующими инструкциями

Министерства здравоохранения СССР

противогангренозные сыворотки при-

меняются довольно широко.

В одной ампуле поливалентной сы-

воротки содержатся антитоксины про-

тив трех видов возбудителей газовой

гангрены (по 10 000 ME против С1.

perfringens, oedematiens, septicum).

Моновалентные сыворотки содержат

антитоксины только одного вида

(10 000 ME). Перед введением основ-

ной дозы проводят внутрикожную

пробу разведенной 1:100 сывороткой

с целью выявления чувствительно-

сти к лошадиному белку.

С профилактической целью (при

массивных размозжениях мышц, за-

грязненных землей и обрывками оде-

жды) поливалентную сыворотку в

дозе 10 000 ME вводят в максималь-

но ранние сроки подкожно и внутри-

мышечно. Лечебная доза противоган-

гренозных сывороток составляет

150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки

каждого вида).

До бактериологической диагности-

ки рекомендуется применять полива-

лентную сыворотку или смесь моно-

валентных, а после установления бак-

териологического диагноза — сыво-

ротку, гомологичную с выделенным

возбудителем. По показаниям можно

вводить сыворотку повторно. С лечеб-

ной целью сыворотку применяют

внутривенно, медленными каплями

(1 мл/мин), предварительно раство-

рив 100 мл сыворотки в 400 мл изо-

тонического раствора хлорида натрия.

Г и п е р б а р и ч е с к а я оксиге-

н а ц и я с успехом применяется в ком-

плексной терапии клостридиальной

раневой инфекции последние 15 лет.

Основанием к ее использованию слу-

жат два обстоятельства: наличие ги-

поксии (циркуляторная, тканевая,

смешанная), особенно при шоковом

состоянии, и антибактериальное дей-

ствие гипоксии.

Впервые высокая чувствительность

анаэробов к кислороду была отмечена

Л. Пастером и Бертом. Большинство

авторов полагают, что кислород под

повышенным давлением оказывает

бактериостатическое действие на об-

лигатные анаэробы [Hill G. В. et al.,

1974; Nichols R. L. et al., 1975, и др.].

Распространено мнение, что антибак-

териальное влияние кислорода связа-

но с отсутствием в структуре обли-

гатных анаэробов антиоксидантных

ферментов. Гипербарическая оксиге-

нация не оказывает нейтрализую-

щего действия на циркулирующий

токсин, но его продукция благодаря

бактериостатическому эффекту ги-

пербарической оксигенации сущест-

венно снижается уже после первых

сеансов. Свободный токсин довольно

быстро связывается тканями и инак-

тивируется.

Перечисленными причинами можно

объяснить четкое улучшение состоя-

ния больных после первых сеансов.

Свободный токсин довольно быстро

связывается тканями и инактивиру-

ется.

Перечисленными причинами можно

объяснить четкое улучшение состоя-

ния больных после первых сеансов

гипербарической оксигенации. Спо-

собность гипербарической оксигена-

ции повышать активность антибиоти-

ков и стимулировать фагоцитоз по-

казана в опытах А. А. Ненашева

(1968) и F. Demello (1974).

В настоящее время при клостриди-

альной раневой инфекции использу-

ются две схемы гипербарической ок-

сигенации (в зависимости от типа

камер) (табл. 11.2).

В связи с использованием гиперба-

рической оксигенации определенные

изменения претерпела хирургическая

тактика при анаэробной инфекции.

Активные сторонники гипербариче-

ской оксигенации достаточно четко

определяют этапность оперативных

вмешательств на фоне проводимых

сеансов: минимально в период про-

грессирования анаэробного процесса

и в расширенном объеме после пол-

ного подавления инфекции на фоне

вторичного нагноения [Ненашев А. А.,

1973; Ратнер Г. Л., 1974; Larcan A.

et al., 1974]. В защиту этого прин-

ципа приводят по меньшей мере два

аргумента: 1) первичные хирургиче-

Таблица 11.2

Схема проведения гипербарической оксигенации

П р и м е ч а н и е . В остальные дни число сеан

сов и экспозиция по показаниям.

ские вмешательства могут активиро-

вать клостридиальную инфекцию;

2) гипербарическая оксигенация поз-

воляет с большей определенностью су-

дить о необходимом объеме хирурги-

ческих манипуляций.

Другие авторы [Hitchcock С. R. et

al., 1967; Lacey С. G. et al., 1976] счи-

тают целесообразным выполнять хи-

рургические процедуры до начала

ГБО, приводя как основной довод в

пользу подобной тактики необходи-

мость скорейшей санации очага.

Эти две полярные точки зрения ра-

ционально объединил W. Brummel-

camp (III Международный конгресс

по гипербарической оксигенации,

1970), который считает, что при кло-

стридиальной раневой инфекции ле-

чебная тактика может быть либо пер-

вично-хирургической, либо первично-

консервативной. С этой позицией сле-

дует согласиться, поскольку очевидна

неправомерность схематической так-

тики, игнорирующей особенности кли-

нической ситуации.

Существенное значение в терапии

больных клостридиальной раневой ин-

фекцией придается коррекции систе-

мных и органных нарушений: нор-

мализации волемии и электролитного

баланса, трансфузии крови и белко-

вых препаратов, устранению сердеч-

ной, печеночной и почечной недоста-

точности. Эти мероприятия подроб-

но описаны в специальных моногра-

фиях.

Летальность при клостридиальной

раневой инфекции колеблется в широ-

ких пределах, но большинство авто-

ров признают факт заметного сниже-

ния ее уровня при гипербарической

оксигенации.

По данным литературы, средний

показатель летальности больных,

которым не проводилось лечение

гипербарической оксигенацией, состав-

ляет 56% против 27% среди больных,

получивших курс ГБО.

Профилактика клостридиальной

раневой инфекции сводится к комп-

лексу мероприятий: борьбе с травма-

тическим и геморрагическим шоком,

иммобилизации пораженной конечно-

сти, возможно более ранней тщатель-

ной хирургической обработке раны и

удалению источников инфицирования,

применению антибиотиков.

Основной путь передачи инфекции

контактный. Инфицирование может

произойти при попадании возбудите-

ля через поврежденные кожные покро-

вы и слизистые оболочки, при исполь-

зовании загрязненного белья, несте-

рильных инструментов, перевязочного

материала.

Для лечения больного с клостри-

диальной раневой инфекцией необхо-

димо изолированное помещение (па-

лата) с отдельным входом. Желатель-

на автономная приточно-вытяжная

вентиляция. Стены помещения дол-

жны быть облицованы кафельной

плиткой на высоту не менее 2 м, лег-

ко поддаваться механической очист-

ке и дезинфекционной обработке.

Помещение необходимо оборудовать

настенными или потолочными облуча-

телями ОБН-150 из расчета один об-

лучатель на 30 м

3

 или ОБН-300 из

расчета один на 60 м

3

 помещения.

В приемном отделении больной дол-

жен пройти полную или частичную

санитарную обработку. Перед поступ-

лением (и после выписки) кровать

больного, прикроватную тумбочку и

подкладное судно протирают ветошью,

обильно смоченной 6% раствором

перекиси водорода с 0,5% раствором

моющего средства. Постельные при-

надлежности подвергают камерной

дезинфекции по режиму для споровых

форм бактерий.

Для мытья и туалета больных ис-

пользуют мыло в мелкой расфасовке.

Посуду больного освобождают от ос-

татков пищи, замачивают в 2% раст-

воре гидрокарбоната натрия и кипя-

тят в течение l'/г ч.

Уборку помещения производят не

реже 2 раз в день влажным спосо-

бом, применяя 6% раствор перекиси

водорода с 0,5% раствором моющего

средства. Уборочный материал (вед-

ра, тазы, ветошь) маркируют и после

использования автоклавируют при 2

атм в течение 20 мин.

Медицинский персонал перед вхо-

дом в палату переодевается в специ-

альные халаты и бахилы. Во время

осмотра и перевязки больного поль-

зуются клеенчатыми фартуками, ко-

торые обрабатывают 6% раствором

перекиси водорода. Перевязочный ма-

териал используют однократно. Во

время перевязки или операции его со-

бирают в специально выделенный

бикс, автоклавируют и уничтожают.

Для сеанса гипербарической оксиге-

нации должны иметься индивидуаль-

ный подголовник и матрац, обшитый

клеенчатой тканью. После каждого

сеанса чехлы подголовников и матра-

ца обрабатывают 6% раствором пере-

киси водорода с 0,5% раствором мою-

щего средства.

Нательное и постельное белье боль-

ного собирают в плотные хлопчато-

бумажные или полиэтиленовые меш-

ки, замачивают в 1—2% растворе

гидрокарбоната натрия или моющего

средства, затем кипятят в течение

90 мин. Матрац, подушку и одеяло,

пижаму подвергают камерной дезин-

фекции по режиму для спорообразую-

щих форм микроорганизмов.

Использованные инструменты по-

гружают в 6% раствор перекиси во-

дорода с 0,5% раствором моющего

средства на 1 ч или кипятят в тече-

ние 1 ч. После обеззараживания их

разбирают и моют в проточной воде.

Стерилизацию изделий медицинского

назначения (инструменты, перчатки,

перевязочный материал) проводят

известными способами — паром, су-

хим горячим воздухом, растворами

химических веществ, газами.

В отделении устанавливают стро-

жайший режим, исключающий воз-

можность контакта больного и

средств, связанных с его обслужива-

нием, с другими больными.

11.2. АНАЭРОБНАЯ

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Под термином «анаэробная инфек-

ция» обычно подразумеваются острые

заболевания с участием спорообразу-

ющих микробов рода Clostridium, воз-

будителей газовой гангрены, столбня-

ка и ботулизма.

Однако удельный вес этих микроор-

ганизмов невелик и составляет около

5% среди патогенных анаэробов [Стол-

бовой А. В., Кочеровец В. И., 1981;

Blettery В. и др., 1979]. Помимо спо-

рообразующих облигатных анаэроб-

ных бактерий, имеется большая груп-

па анаэробных бактерий, которые не

образуют спор (неспорообразующие

или неклостридиальные). Обычно

это представители нормальной ауто-

флоры человека, обитающие в полости

рта, кишечнике, на коже. Об их уча-

стии в развитии раневой инфекции

известно давно [Veillon A., 1893; Ме-

laney F., 1924], но лишь в последние

годы в связи с развитием и усовер-

шенствованием методов бактериологи-

ческой диагностики появилась воз-

можность более точного выделения

и идентификации микроорганизмов,

вызывающих развитие анаэробной не-

клостридиальной инфекции.

Неклостридиальные анаэробы игра-

ют важную роль в развитии острой

и хронической инфекции [Коле-

сов А. П. и др., 1984; Богомолова Н. С.

и др., 1982; Мельникова В. М. и др.,

1982; Finegold S., 1977, 1980; Lortat-

Jacob A. et al., 1981; Packared R.,

1982; Nadjafi S. et al., 1983]. Установ-

лено, что частота выделения анаэро-

бов при острых гнойных заболевани-

ях колеблется от 40 до 95% в зави-

симости от характера и локализации

патологического процесса [Hoff--

mann К., Gierhake F., 1969; Finegold S.,

1980].

При неклостридиальной инфекции

наиболее часто встречаются следую-

щие анаэробные микробы: грамотри-

цательные палочки рода Bacteroides

и Fusobacterium, грамположительные

кокки рода Peptococcus и Peptostrep-

tococcus, грамположительные неспо-

рообразующие палочки. Их деталь-

ная бактериологическая характери-

стика представлена в главе 5.

Клиника и диагностика. Инфекции,

вызванные клостридиями и неспоро-

образующими анаэробами, существен-

но отличаются по клиническому те-

чению, что имеет большое значение

в дифференциальной диагностике и

выборе лечебной тактики. Большин-

ство хирургов недостаточно информи-

ровано о частоте возникновения ана-

эробной неклостридиальной инфек-

ции, методах ее диагностики, особен-

ностях клинического течения и спо-

собах лечения.

В отделении ран и раневой инфек-

ции Института хирургии им. А. В. Виш-

невского АМН СССР находились на

лечении 153 больных, у которых на

основании клинической картины

предполагалась анаэробная неклост-

ридиальная инфекция мягких тканей

(табл. 11.3).

Опыт диагностики и лечения ост-

рой хирургической инфекции мягких

тканей с участием неспорообразую-

щих анаэробов показывает, что она

имеет характерную клиническую

картину, позволяющую в большин-

стве случаев до бактериологическо-

Таблица 11.3

Распределение больных с неклостридиальной
инфекцией мягких тканей по характеру забо-

левания и площади поражения

Диагноз

Посттравматические

гнойные раны

Острые гнойные хирур-

гические заболевания

мягких тканей
Нагноение послеопера-
ционных ран

Число

больных

21

99

33

Площадь по-

ражения, см

2

3 2 0 — 2 5 0 0

120—1500

150—900