Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 93

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

а

б

в

а

б

в

Рис. 10.30. Хронический лимфостаз правой нижней конечности с выра-

женным отеком голени.

а — до лечения;  б — п о с л е лечения в УАС кожа собирается в складку, в —

ближайший результат дермолипофасциотомии.

Р и с . 10.31.  О б ш и р н а я  р а н а грудной клетки после  р о ж и с т о г о воспаления

(гнойно-некротическая  ф о р м а ) .

а — до начала лечения; б — лечение в УАС; в — после кожной пластики.

Таблица 10.1

Ближайшие результаты закрытия раны дерма-
томным сетчатым кожным лоскутом при лече-
нии в УАС

Нозологическая

форма

Обширные гной-
ные раны
Открытые пере-
ломы с обширным
повреждением

мягких тканей
Глубокие локаль-
ные ожоги
Длительно не за-
живающие раны
и трофические
язвы
Ампутационные
культи (открытые
раны)

В с е г о...

Число

боль-

ных

245

126

95

83

27

576

Сроки лечения в УАС

Нозологическая

форма

Число

боль-

ных

Больные с ириживле-

нием трансплантата, %

полным

79,3

88,2

76,5

87,5

82,1

82,3

неполным

20,7

11,8

23,5

12,5

17,9

17,7

Таблица 10.8

Сроки под-

готовки к

закрытию,

сут

Общие

сроки лече-

ния в УАС,

сут

10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ближайшие результаты лечения в

УАС представлены в табл. 10.7 и 10.8.

Как видно из таблиц, большой про-

цент полного приживления кожного

трансплантата был достигнут в корот-

кие сроки.

Сроки подготовки раны к закрытию

швами в УАС те же, что и перед плас-

тикой свободным кожным лоскутом,

так как в результате подготовки на-

ступает биологическое очищение

раны.

Общая летальность больных, лечен-

ных в УАС, составила 1,9% на 747

больных. Причиной смерти у 2 боль-

ных была тромбоэмболия легочной

артерии на фоне хронического тром-

бофлебита. Трое болных умерли после

ампутации бедра по поводу ишеми-

ческой гангрены от тяжелых сопут-

ствующих заболеваний: сахарного

диабета, атеросклеротического пора-

жения коронарных артерий и сердеч-

но-легочной недостаточности.

Причиной смерти 8 больных с

обширными ранами мягких тканей и

открытыми переломами длинных

трубчатых костей с обширным по-

вреждением мягких тканей стал хи-

рургический сепсис, развившийся до

поступления в Институт хирургии

им. А. В. Вишневского. На 77 больных

сепсисом, которым проводили лечение

в УАС, летальность составила 11,7%,

что значительно ниже общей леталь-

ности при сепсисе (см. главу 12).

При обследовании больных с обшир-

ными ранами в отдаленные сроки (от

2—3 до 5 лет) выявлено, что все они

выполняют работу по специальности,

хотя в первые 6 мес полное восста-

новление функции пораженной конеч-

ности отмечено лишь у 56,7% [Хоти-

нян В. Ф., 1983).

В отношении других нозологических

форм результаты лечения представ-

лены в соответствующих разде-

лах.

Оценивая в общем полученный опыт

и приведенные данные, мы считаем

показаниями к лечению в управляемой

абактериальной среде: ,

1) обширные плоские гнойные раны

мягких тканей различного происхож-

дения, которые после хирургической

обработки становятся во всех частях

доступными для воздействия УАС;

Обширные гной

iii.ii'  р а н ы

Открытые пере-
ломы с обширным
повреждением

мягких тканей
Поверхностные
локальные ожоги

Глубокие локаль-
ные ожоги
Ампутационные
культи (открытые

раны)
Длительно не за-
живающие раны

и трофические
язвы
Хронический лим-
фостаз

245

136

117

95

27

83

25

10,9

10,4

—

11,9

7,8

9,1

8,2

29,2

30,8

16,8

48,7

14,6

15,2

19,3

2) открытые переломы с обширным

повреждением мягких тканей;

3) зашитые и открытые культи пос-

ле ампутаций конечностей;

4) локальные поверхностные и глу-

бокие ожоги;

5) длительно не заживающие раны

и трофические язвы;

6) хронический лимфостаз;

7) различные формы рожистого

воспаления.

Глубокие узкие раны, а также раны,

имеющие карманы и затеки, недоступ-

ные для воздействия УАС, лечить в

изоляторе нецелесообразно. Такие ра-

ны надо сначала обрабатывать хирур-

гическим путем и сочетать лечение

в УАС с длительным дренированием

и промыванием. В некоторых случаях

дренирование глубоких карманов

можно осуществлять тампонами с ма-

зями на водорастворимой основе.

Отличительными особенностями те-

рапии в управляемой абактериальной

среде по сравнению с традиционными

методами лечения под повязкой явля-

ются:

1) подавление патогенной микро-

флоры раны в короткие сроки и со-

кращение количества микробов в ее

тканях;

2) положительное воздействие на

крово- и лимфообращение, быстрая

ликвидация отека и явлений воспале-

ния в ране, в связи с чем раневая

поверхность становится готовой к за-

крытию до развития грануляционной

ткани и появления клинических симп-

томов, свидетельствующих о полном

биологическом очищении раны;

3) надежная профилактика внутри-

госпитальной инфекции;

4) исключение отрицательных мо-

ментов, присущих повязке («парнико-

вый эффект», «турникетное сдавле-

ние», механическое повреждение ране-

вой поверхности и т. п.);

5) более короткие сроки лечения;

6) лучшие функциональные резуль-

таты.

В заключение необходимо особо

подчеркнуть, что лечение ран в управ-

ляемой абактериальной среде ни в

коей мере не заменяет хирургической

обработки ран, а только создает опти-

мальные условия для их заживления

после радикального оперативного вме-

шательства. Перед помещением пора-

женной конечности в изолятор и в

процессе лечения -все нежизнеспособ-

ные ткани должны быть удалены,

карманы и затеки широко вскрыты

и надежно дренированы. Удаление

нежизнеспосбных тканей особенно

важно, так как УАС, подавляя воспа-

лительную реакцию, замедляет очище-

ние раны, не подвергнутой адекватной

хирургической обработке, от нежиз-

неспособных тканей.

Лечение в УАС не исключает других

методов воздействия на микрофлору

ран, в частности антибиотикотерапию

и иммунотерапию, особенно в тяже-

лых случаях.

ГЛАВА 11

ОСОБЫЕ ВИДЫ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В повседневной практике врач мо-

жет встретиться с таким течением ра-

невого процесса, которое резко отли-

чается от описанных вариантов мест-

ными изменениями в ране и общими

проявлениями, обусловленными видом

возбудителя раневой инфекции.

В этой главе рассматриваются особые

ее виды: клостридиальная раневая ин-

фекция (газовая гангрена), неклостри-

диальная анаэробная и гнилостная ин-

фекция, столбняк, рожа, актиномикоз,

сибирская язва, дифтерия ран, сифи-

лис ран, туберкулез.

Вследствие того, что некоторые из

них, например дифтерия ран, встре-

чаются редко, мы сочли возможным,

не вдаваясь в подробности теорети-

ческого плана, в основном остановить-

ся на клинике и местном лечении этих

видов раневой инфекции, т. е. на тех

положениях, которые для практиче-

ского врача не имеют первостепенное

значение.

11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этот вид раневой инфекции отно-

сится к наиболее опасным для жизни

осложнениям ран любого генеза. Счи-

тается, что клостридиальная раневая

инфекция имеет наибольшее распро-

странение во время боевых действий.

Так, в различные периоды первой ми-

ровой войны заболевание встречалось

у 2—15% раненых. В 1,2—1,5% слу-

чаев ранений клостридиальная ране-

вая инфекция зарегистрирована во

время боев на озере Хасан, у реки

Халхин-Гол и во время войны с бело-

финами [Ахутин М. Н]. Во время Ве-

ликой Отечественной войны осложне-

ния ран клостридиальной инфекцией

составляли на некоторых этапах эваку-

ации от 0,08 до 1,5% [Куприянов П. А.,

Колесников И. С, 1953; Беркутов А. Н.,

1955; Арапов Д. А., 1972].

Однако и в мирное время следует

помнить о возможности этого ослож-

нения, тем более, что специальными

исследованиями установлены бакте-

риологические предпосылки к его раз-

витию.

Безусловно, вероятность развития

клостридиальной раневой инфекции

выше у больных с обширными размоз-

женными ранами, сопровождающими-

ся повреждением сосудов и костей, од-

нако возможны и другие условия раз-

вития заболевания. В хирургических

и гинекологических отделениях у

больных, перенесших операции на ор-

ганах брюшной полости или имеющих

пролежни, высеваются анаэробы [Ба-

зилевская 3. В., 1976; Гусев А. И.,

1975; Можус О. Я., 1975]. Нередко

анаэробы выделяют из отделяемого

глубоких ран, содержимого легочных

абсцессов, абсцессов мозга, а также

при остеомиелите [Himal H. S. et al.,

1974].

Причиной возникновения клостри-