Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 92

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.28. Открытая рана культи
бедра после ампутации. Культя
подвешена на спицах Киршнера
в кольце аппарата Калнберза (фо-
тография сделана через стенки
изолятора).

честве первого этана лечения произво-

дили аутодермопластику трофической
язвы, после которой вторым этапом —

операцию разобщения глубокой и по-
верхностной венозной системы, пред-
ложенную В. С. Васильевым и соавт.

(1980), или удаление всей поверхно-

стной венозной системы (операция
Троянова — Тренделенбурга — Бэбко-
ка — Линтона).

В тех случаях (17 больных), когда

хроническая венозная недостаточность
вследствие посттромбофлебитического
синдрома сопровождалась обширной
индурацией мягких тканей или обшир-
ной трофической язвой, методика ле-
чения была иной.

После соответствующего обследова-

ния выполняли удаление поверхно-
стной венозной системы с перевязкой
коммуникантных вен на голени (соче-
танная операция Троянова — Тренде-

ленбурга— Бэбкока — Линтона). По

окончании сосудистого этапа операции
иссекали индурированную кожу с под-
кожной жировой клетчаткой до фас-
ции голени в пределах здоровой тка-
ни. Иссечение области трофической

язвы сопровождалось иссечением фас-
ции.

В связи с образованием циркуляр-

ных дефектов кожи на голени у 3
больных выполнена иммобилизация
конечности в аппарате для внеочаго-
вого остеосинтеза так же, как при
обширных ранах. В дальнейшем осу-
ществлена кожная пластика перфори-
рованным сетчатым расщепленным

кожным лоскутом. После операции
конечность вместе с донорским участ-
ком и раной помещали в УАС до при-
живления кожных лоскутов (рис.

10.29).

Следует отметить, что, несмотря на

разобщение глубокой и поверхностной
системы вен, по данным окклюзион-
ной плетизмографии, полной коррек-
ции кровотока не наступает, но поме-
щение конечности в УАС существенно
улучшает условия венозного оттока,
что в значительной степени способ-
ствует приживлению кожного транс-
плантата, так как отек на конечности
не возникает. Рецидивов трофических

явз при такой методике на отдаленных

сроках (до 3 лет) не отмечали.

Таким образом, применение УАС в

лечении больных с осложненными
формами варикозного расширения вен
и посттромбофлебитическим синдро-
мом позволяет добиться надежного

излечения даже при обширных тро-
фических язвах, а при противопоказа-
ниях к коррекции венозного кровото-
ка — быстро закрыть раны аутотранс-
плантатом кожи.

10.4.6. ХРОНИЧЕСКАЯ

ЛИ1У№ЕДЕМА

Лечение хронической лимфедемы

представляет значительные трудности,
особенно при крайней ее степени —
слоновости. Результаты операций, как
правило, не удовлетворяют ни больно-

ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ

НОЙ СРЕДЕ

Рис. 10.29. Трофическая язва левой голени с выраженной индурацией
кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг язвы.
а — после курса лечения в УАС перед операцией;  б — в процессе иссечения
нндурированных тканей; в — ближайший результат после одномоментной
операции (коррекция кровотока, иссечение язвы и закрытие образовавшейся
раны).

а

б

в

го, ни хирурга вследствие длительности

предоперационной подготовки и после-

операционного периода, травматич-

ности самой радикальной операции,

а также частых послеоперационных

осложнений, таких, как некрозы кож-

ных трансплантатов, длительная лим-

форея, а в поздние сроки — развитие

грубых келоидных рубцов, напиллома-

тоз, гиперкератоз, вплоть до ракового

перерождения кожи в зоне образую-

щихся трофических язв [Трош-

ков А. В., 1979].

Радикальное иссечение всех патоло-

гически измененных тканей в некото-

рых случаях практически невозможно.

В тех случаях, когда радикальная опе-

рация представляет большой риск или

противопоказана в связи с общим сос-

тоянием больного, а предварительное

наложение лимфовенозного анастомо-

за оказалось неэффективным, в ка-

честве паллиативного вмешательства

производят дермолипофасциотомию.

Эффективность и объем этой опера-

ции во многом зависят от предопера-

ционной подготовки [Morris S., 1979].

Применяемые в настоящее время спо-

собы предоперационной подготовки —

физиотерапия, активная иммунизация

и назначение диуретиков, как прави-

ло, дают положительный эффект лишь

на ранних стадиях лимфедемы.

Механическое сдавление конечности

различного рода манжетками («Лим-

фопресс», «Ходомер», «Флоутран»

и т. п.), а также тугое бинтование

конечности дают незначительный ре-

зультат в плане ликвидации отека,

ухудшают состояние кожи в области

сдавления и вызывают значительную

болезненность. Кроме того, примене-

ние механического сдавления после

операции нежелательно, так как воз-

никают осложнения, связанные с при-

менением повязки, о которых подроб-

но сказано в этой главе.

УАС мы применяли для лечения

больных с хронической лимфедемой

III—IV стадии для подготовки к опе-

ративному лечению и в послеопера-

ционном периоде (15 больных) или

при комплексном лечении на ранних

стадиях заболевания (10 больных).

Методика лечения заключалась в

следующем. До операции на 7—8 сут

больную конечность помещали в УАС

при давлении в пульсирующем режи-

ме от 15 до 35 мм рт. ст. и темпера-

туре 34—36° С. Относительную влаж-

ность (обычно 40—50%) не регули-

ровали. Более высокие цифры давле-

ния и более низкая температура у

этих больных вызывали чувство дис-

комфорта.

Через сутки от начала лечения при

визуальном осмотре было заметно

снижение отека на больной конеч-

ности, больные отмечали увеличение

объема движений в суставах стоны.

При объективном контроле после

курса лечения у больных начиная с

1 -х суток установлено, что диурез уве-

личивался до 3000—3500 мл в сутки,

объем конечности по сравнению с

исходным резко уменьшался. При ра-

диоизотопном исследовании с коллоид-

ным раствором технеция и лимфогра-

фии с рентгеноконтрастными препара-

тами у 12 больных выявлена блокада

центральных путей лимфооттока и по-

вышение внутритканевого давления в

подкожной жировой клетчатке (до

100 мм вод. ст.). Однако исчезновение

отека мы отмечали практически во

всех случаях лечения в УАС, т. е.

отечная жидкость исчезала, минуя

лимфатические коллекторы, по-види-

мому, за счет открытия лимфовеноз-

ных анастомозов ниже места блокады

или нарушения равновесия образова-

ние — рассасывание [Петровский Б. В.,

1960] в сторону сокращения образо-

вания лимфы за счет значительного

увеличения давления в тканях.

По данным радиоизотопного иссле-

дования, у больных с хронической

лимфедемой после курса лечения в

УАС общий мышечный кровоток нор-

мализуется и приближается к таково-

му на здоровой конечности. При кли-

ническом обследовании обнаружи-

вается, что в результате выражен-

ного уменьшения объема конечности

кожа с подкожной жировой клетчат-

кой собирается в избыточную складку,

локализация которой служит ориенти-

ром во время операции.

Оперативное лечение после подго-

товки в УАС заключалось в широком

иссечении наиболее измененных

участков на конечности в области

избыточной складки (рис. 10.30). Уда-

ляли кожу, подкожную жировую клет-

чатку, частично фасцию голени и бед-

ра (дермолипофасциотомия). При ис-

сечении фасции голени, как правило,

производили перевязку 8—10 комму-

никантных вен. Отсутствие отека тка-

ней и свободной отечной жидкости в

процессе операции указывает на эф-

фективность подготовки в УАС, а так-

же позволяет более точно определить

размеры иссекаемого участка без до-

полнительной препаровки кожного

лоскута, что увеличивает его жизне-

способность и снижает риск послеопе-

рационных осложнений. После уста-

новки дренажей и ушивания раны ле-

чение в УАС продолжали 7—10 дней.

После операции давление в изоляторе

постепенно снижали с 30 до 5 мм

рт. ст. Bee оперированные были выпи-

саны из стационара с хорошим кос-

метическим и функциональным ре-

зультатом (см. рис. 10.30).

10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Лечение неосложненной рожи, как

правило, не представляет больших

трудностей [Попкиров С, 1977], и

применение антибактериальных пре-

паратов приводит к быстрому выздо-

ровлению. В этиологии и развитии ро-

жи можно выделить два наиболее су-

щественных фактора: специфическую

стрептококковую инфекцию и сероз-

ный характер воспаления с выражен-

ными местными отеками. Общеизве-

стно, что отеки на конечностях яв-

ляются фактором, предрасполага-

ющим к рецидивирующему течению

рожи, и, возможно, определяют форму

заболевания. Целенаправленное анти-

бактериальное лечение в сочетании с

воздействием УАС является вполне

обоснованным, так как УАС быстро

уменьшает отек тканей. Повышенная

локальная температура при остром

рожистом воспалении (6 больных)

снижается на 1—2° С в течение 1-х

суток, т. е. явления воспаления сти-

хают.

Применение УАС наиболее показано

при осложненных формах рожи —

флегмонозном воспалении кожи или

буллезно-некротической форме (рис.

10.31).

Лечение осложненных форм (7

больных) рожистого воспаления в

УАС, как и при других формах острых

гнойных заболеваний, мы начинали с

хирургической обработки раны с уда-

лением всех нежизнеспособных тка-

ней. Поверхностное, но обширное по-

ражение кожи наиболее целесообразно

лечить в УАС, так как подготовка ра-

ны к закрытию и профилактика внут-

ригоспитальной инфекции — наиболее

сильные стороны воздействия управ-

ляемой среды. Срок подготовки раны

к закрытию 8—11 дней. После этого

производили одномоментное закрытие

раны у всех 7 больных с буллезно-

некротической формой рожи с полным

приживлением кожного аутотранс-

плантата. Рецидивов рожи у этих

больных не отмечали.

Одним из преимуществ, которое

обеспечивает УАС, является также

ведение донорских участков беспо-

вязочным способом в изоляторе вмес-

те с укрытой трансплантатами раной.

При обширных донорских участках

изолятор накладывали специально для

профилактики нагноения донорского

места. Результаты применения УАС с

этой целью приведены в табл. 10.6.

Таблица 10.6

Осложнения при различных методах ведения

донорских участков

Способ ведения

донорского

участка

Под марлевой
салфеткой с об-

работкой раство-

ром пермангана-

та калия

Под коллагеновой

пленкой
В изоляторе с
УАС без повязки

Всего

боль-

ных

492

27

86

Из

с

абс

29

3

1

них больных

нагноением

%

6

11

1,1