Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 90

Таблица 10.5

Частота хирургических вмешательств при

открытых переломах костей

Вид хирургического

вмешательства

Некрэктомия
Дренирование раны

Резекция костей
Пластика сосудов

Чрескостный остео-

синтез
Первичные швы
Первичная аутодермо
пластика

Число

больных

112

62
64

2

80

14
11

Первичная остеотомия 9

%

89
49

51

1,6
64

11

9

7

У 80 больных одновременно с хи-

рургической обработкой очага пора-

жения фиксировали перелом наложе-

нием аппаратов внеочагового остео-

синтеза, причем у половины больных

из-за обширности раневой поверх-

ности спицы проводили через рану.

У 17 больных чрескостный остеосин-

тез проведен в отсроченном порядке.

Кроме того, у 12 больных полноцен-

ный чрескостный остеосинтез был

проведен ранее. В остальных случаях

сохранены проведенные ранее погруж-

ные фиксаторы. Таким образом, во

всех случаях осуществлена полноцен-

ная иммобилизация. После хирурги-

ческой обработки пораженную конеч-

ность помещали в УАС с целью

создания наиболее благоприятных

условий для течения раневого про-

цесса и предупреждения внутригоспи-

тальной инфекции.

По данным лабораторного контроля

за течением раневого процесса, после

хирургической обработки и лечения

в УАС были выявлены изменения,

аналогичные описанным в этой главе.

Отметим лишь, что больным с откры-

тыми переломами при II—III степени

гнойного поражения (78 из 126) в

связи с явлениями гнойно-резорбтив-

ной лихорадки и сепсиса (20 боль-

ных), как правило, показана интенсив-

ная терапия.

Полноценная хирургическая обра-

ботка очага поражения, применение

УАС в послеоперационном периоде

в сочетании с общей интенсивной

терапией создают условия для прове-

дения ранних и даже первичных

восстановительных операций у дан-

ного контингента больных (рис. 10.26,

10.27). Свободная кожная пластика

выполнена у 112, пластика местными

тканями — у 32, Дистракционный

остеосинтез для замещения дефектов

костей — у 27 больных.

Для замещения дефектов костей у

больных с обширными гнойными

ранами нами был применен принцип

дозированной дистракции, предложен-

ный Г. А. Илизаровым для удлинения

конечностей в травматолого-ортопе-

дической практике. Дозированный

Дистракционный остеосинтез при

наличии гнойной инфекции считался

противопоказанным; он применялся

у больных с открытыми переломами

и обширными гнойными ранами для

замещения дефектов костей лишь

спустя много времени после полного

закрытия раны. Мы впервые исполь-

зовали этот метод на ранних этапах

лечения. Он существенно отличается

тем, что в рану извне не вводят

свободный трансплантат, а его роль

играет остеотомированный сегмент

собственной кости, который дозиро-

ванно низводят в дефект. Этот кост-

ный фрагмент оказался чрезвычайно

стойким при гнойной инфекции,

способным заместить практически

любой дефект.

При постепенно увеличивающемся

диастазе образуется костный реге-

нерат, полностью соответствующий

анатомической структуре, физиологии

и функции собственной кости.

У 25 больных с помощью рентгено-

логических, ангиографических, мор-

фологических и радиоизотопных мето-

дов исследования прослежено форми-

рование костного регенерата. Иссле-

дованиями, проведенными под руко-

водством акад. Д. С. Саркисова, впер-

вые доказана тесная связь между

ангио- и остеогенезом: клетка-пред-

шественник новообразованной костной

ткани располагается в стенке ново-

образованных сосудов. У больных с

обширными гнойными ранами при

лечении предлагаемым методом косте-

образование не отличается от физио-

логического.

Хорошие и удовлетворительные

результаты, т. е. полное закрытие

раны и сращение перелома (или вос-

становление анатомической целост-

ности кости при наличии ее дефекта),

получены у 95% больных. К плохим

результатам отнесены ампутация

конечности в одном случае неклостри-

диальной анаэробной инфекции и

несращение перелома в 3 случаях.

Умерли от сепсиса 2 больных.

10.4.4. АМПУТАЦИОННЫЕ

КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лечение в управляемой абакте-

риальной среде проведено у больных

с культями конечностей после опера-

ций, произведенных по поводу ишеми-

ческих гангрен (преимущественно

зашитые раны в 22 случаях) и после

ампутаций по поводу травм и тяже-

лых гнойных поражений (открытые

раны в 21 случае).

Следует отметить, что бесповязоч-

ный метод лечения впервые был

применен при лечении зашитых ампу-

тационных культей [Костарев С. И.,

1878]. По данным R. Readhead (1974)

и В. Kegel (1976), открытый метод

лечения препаратом «Sterichield»

имеет определенные преимущества.

Появляется возможность надежной

профилактики внутригоспитальной

инфекции и послеоперационного отека

культи, а в дальнейшем обеспечива-

ется очень быстрое формирование

культи, готовой к протезированию.

Для больных с обширными ранами

после ампутаций конечностей лечение

в УАС мы применили впервые. Откры-

тые раны ампутационных культей

нижних конечностей по методике

лечения в УАС и течению раневого

процесса практически мало отлича-

ются от других обширных ран. При-

ведем лишь некоторые характерные

детали:

1. При микробиологическом иссле-

довании чаще, чем при обширных

ранах другой локализации, выделя-

ются грамотрицательная микрофлора

(Ps, aeruginosa до 40%, Е. coli до

20%), что необходимо учитывать, так

как УАС наиболее эффективна в отно-

шении именно грамотрицательной

микрофлоры.

2. Для предотвращения прилипания

стенок изолятора к обширной раневой

поверхности, особенно при короткой

культе бедра, целесообразно прово-

дить спицы Киршнера через бедрен-

ную кость и фиксировать их в кольце

аппарата Илизарова (рис. 10.28).

3. После курса лечения в УАС и

ликвидации отека культи возможность

закрытия раны местными тканями

(наложение швов или комбинация

швов с аутодермопластикой) значи-

тельно увеличивается.

4. В связи с эффективной ликви-

дацией отека мягких тканей труднее

диагностировать воспалительные изме-

нения в культе. Даже при небольших

сомнениях относительно наличия глу-

боких карманов или затеков жела-

тельна ревизия раны на операционном

столе под наркозом для выявления

«замаскированных» гнойников. Кос-

венными признаками гнойных ослож-

нений являются субфебрильная тем-

пература тела (при удовлетворитель-

ном состоянии раневой поверхности)

и отсутствие положительной динамики

количественного содержания микроб-

ных тел на 1 г ткани или в 1 мл

отделяемого. «Замаскированные» гной-

ники при лечении ампутационных

культей выявлены нами у 7 из 21

(33%) больного с обширными ранами

культей. При лечении в УАС необхо-

димо учитывать сложное анатоми-

ческое строение ампутационных

культей.

10.4.5. ДЛИТЕЛЬНО

НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ
И ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

По внешнему проявлению такие

раны и язвы очень сходны, особенно

если в анамнезе имеются травмы.

Необходимы тщательное уточнение

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

а

б

в

ЛЕЧЕНИЕ РАН

В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ
НОЙ СРЕДЕ

г

Д

Рис. 10.26. Открытый перелом обеих костей правой голени в средней
трети с обширной скальпированной гнойной раной голени после авто
травмы.
а — до лечения в управляемой абактериальной среде; б — рентгенограмма
голени до лечения; в — после хирургической обработки и наложения вне-
очагового остеосинтеза; г — рентгенограмма после внеочагового остеосинтеза;

д—произведена одномоментная кожная пластика (фотография сделана через

стенки изолятора); е — состояние раны перед выпиской больного на амбула-

торное лечение.