Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 87

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

а

в

б

г

Рис. 10.18. Обширная флегмона левой голени с некрозом кожи.
а — до лечения; б — после хирургической обработки раны и установки дренажей; в —

после кожной пластики (конечность в изоляторе УАС); г — через месяц после выписки

из стационара.

всех нежизнеспособных тканей,

вскрытием затеков и дренированием

глубоких карманов по принятой в

отделении ран и раневой инфекции

методике (рис. 10.18, 10.19).

Необходимо отметить некоторые

особенности оперативного лечения

обширных ран:

1. Гнойные карманы и затеки часто

сопутствуют обширным гнойным ра-

нам, в связи с чем во время хирурги-

ческой обработки большое значение

приобретает тщательная ревизия

раны.

2. После хирургического вмеша-

тельства образуется раневая поверх-

ность намного больше исходной.

3. Хирургическая обработка обшир-

ных гнойных ран, как правило, сопро-

вождается значительной кровопоте-

рей. Обязательным предоперационным

мероприятием должно быть обеспече-

ние достаточного запаса одногруппнои

крови.

4. В процессе операции необходим

тщательный гемостаз, так как в даль-

нейшем предстоит лечение без по-

вязки.

5. В результате хирургической об-

работки раневая поверхность должна

стать плоской, без глубоких карма-

нов. Если края раны (кожа с подкож-

ной жировой клетчаткой) отпрепари-

рованы на большом протяжении и

образуется глубокий карман, то кож-

ный лоскут выворачивают и подши-

ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ

НОЙ СРЕДЕ

а

в

б

г

Рис. 10.19. Обширная скальпированная рана левой голени в результате автотравмы,

а — до лечения; б — в процессе хирургической обработки раны; в — после кожной
пластики (конечность в изоляторе УАС); г — через 4 мес после окончания лечения.

вают к непораженным участкам кожи.

В тех случаях, когда выворачивание

кожи нежелательно, устанавливают

полихлорвиниловый перфорированный

дренаж для промывания, а края кожи

герметизируют отдельными узловыми

швами.

6. Циркулярные обширные раны

конечностей необходимо «подвеши-

вать» в аппаратах для внеочагового

остеосинтеза с целью профилактики

«прилипания» стенок изолятора к ра-

невой поверхности и надежной иммо-

билизации. Применение мостовидных

гипсовых повязок менее надежно,

негигиенично и не дает каких-либо

преимуществ.

В некоторых случаях спицы Кирш-

нера приходится проводить через ра-

невую поверхность. Риск подобной

процедуры невелик, так как ее выпол-

няют в конце хирургической обработ-

ки, когда обсемененность раны микро-

флорой минимальная, а в дальнейшем

лечение осуществляют в УАС, где

условия неблагоприятны для роста

патогенной микрофлоры. Необходимо

также учитывать, что сроки лечения

относительно небольшие и развитие

нагноений мягких тканей или остео-

миелита вокруг спиц маловероятно.

По окончании хирургической обра-

ботки на операционном столе пора-

женную часть тела помещают в плас-

тиковый изолятор и затем начинают

лечение в УАС. Соблюдение парамет-

ров управляемой абактериальной сре-

ды при обширных ранах несколько

сложнее, в связи с чем при ранах

площадью более 1000 см

2

 подключают

два аппарата для обеспечения опти-

мального потока воздуха (от 60 до

100 м

3

/ч) и более равномерного обдува-

ния раны. В процессе подготовки об-

ширных ран к закрытию целесообраз-

но поддерживать следующие пара-

метры: температура воздуха 29—

33° С, избыточное давление 37 —

126 мм рт. ст., относительная влаж-

ность 65—85%.

Нормализация общего состояния и

уменьшение выраженности симптомов

гнойной интоксикации (снижение тем-

пературы тела, уменьшение количе-

ства лейкоцитов в периферической

крови, нормализация частоты пульса

и дыхания) обычно совпадают с мест-

ным улучшением в ране.

Клинические признаки подготовлен-

ности раны к закрытию (отсутствие

некрозов, гнойного экссудата на по-

верхности раны, ярко-красные мелко-

зернистые грануляции, отсутствие

воспалительных изменений в окру-

жающих тканях, выраженная краевая

эпителизация и образование тонкого

рыхлого струпа) вполне достоверны,

но в значительной мере субъективны

и их оценка зависит от опыта врача.

Кроме того, клинические признаки по-

являются не раньше чем через 10—

12 дней, т. е. значительно позднее

фактической готовности раны к за-

крытию. Вопрос о закрытии раны

необходимо решать только на основа-

нии объективных критериев, до появ-

ления перечисленных симптомов.

Следует учесть, что полное биоло-

гическое очищение обширных ран про-

исходит неравномерно на всей их по-

верхности, в связи с чем материал

для лабораторных исследований жела-

тельно брать из разных по внешнему

виду участков раны.

Применяя бактериологическое ис-

следование при обширных ранах, сле-

дует добиться снижения обсемененнос-

ти на 1—2 порядка по сравнению с кри-

тическим уровнем, т. е. раневая по-

верхность вполне может быть закрыта

при содержании 10

2

—10

3

 микробных

тел на 1 г ткани раны.

В связи с эффектом хирургической

обработки, которая нивелирует разли-

чия в стадиях раневого процесса, темп

снижения обсемененности микрофло-

рой при лечении в УАС обширных ран,

находящихся в I фазе раневого про-

цесса, и гнойно-гранулирующих ран

(II фаза) различается незначительно

(на 2—3 дня).

Сроки подготовки обширной раны к

кожной пластике, по данным коли-

чественного микробиологического ис-

следования, составляют для ран, нахо-

дящихся в I фазе раневого процесса,

8—12 дней, а во II фазе 6—11 дней.

В некоторых случаях у больных с

гнойными скальпированными ранами

после хирургической обработки обсе-

мененность микрофлорой остается

низкой (10'""' на 1 г), что наводит на

мысль о возможности первичного за-

крытия раны, т. е. сразу же после окон-

чания хирургической обработки или

через 1—2 дня после лечения в УАС.

Различие в сроках подготовки к за-

крытию ран в I и II фазе раневого

процесса по данным цитологических

отпечатков, как правило, соответ-

ствует динамике микробной обсеме-

ненности раны. Практически, за не-

которыми исключениями, на 4—

6-й день клеточный состав в цитоло-

гических отпечатках обширных ран

одинаков.

Очищение раны наступает на 7—

11-й день лечения в УАС.

Рану считают готовой к закрытию

при регенераторном или регенератор-

но-воспалительном типе цитограммы.

Методы цитологического и количе-

ственного микробиологического иссле-

дования — это объективные методы,

но если полученные результаты не

вполне соответствуют клинической

картине или противоречат ей, то не-

обходимо дополнительно изучить по-

казатели тканевого гемостаза грану-

ляционной ткани. Признаками подго-

товленности раны к закрыто, по дан-

ным тканевого гемостаза, являются

низкая фибринолитическая актив-

ность тканевого экстракта по сравне-

ЛЕЧЕНИЕ РАН

В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ
НОЙ СРЕДЕ

а

в

б

г

Рис. 10.20. Постинъекционная флегмона передней брюшной стенки после
введения инсулина.
а—после вскрытия флегмоны большим разрезом; б— после хирургической
обработки лечение в УАС; в — после комбинированной пластики местными
тканями и свободным кожным лоскутом; г — через 4 мес после выписки из
стационара.

нию с плазмой донора, низкие пока-

затели ПДФ (йСЛ г/л), высокий уро-

вень фактора XIII (^50—70 с).

Морфологическое исследование био-

птата из раны не дает возможности

быстро определить сроки раннего за-

крытия раны и имеет больше теорети-

ческое значение. Однако при ретро-

спективном анализе морфологических

данных установлено, что ликвидация

воспаления и полное биологическое

очищение обширных ран наступают

на 7— 11-е сутки, т. е. до появления

д о с т о в е р н ы х  к л и н и ч е с к и х

с и м п т о м о в .

Закрытие обширной раны обычно

осуществляют одномоментно дерма-

томной кожной пластикой перфориро-

ванным 1:3 сетчатым лоскутом тол-

щиной 0,3 мм. Поскольку после кож-

ной пластики лечение проводят без

повязки и контракции перфорирован-

ного лоскута практически не происхо-

дит, необходимость в фиксации транс-

плантатат швами отпадает.

Следует отметить, что хорошее ка-

чество подготовки в короткие сроки

при использовании УАС дает возмож-

ность шире применять приемы плас-

тической хирургии. Отсутствие отека

мягких тканей и низкая обсеменен-

ность раны в ряде случаев позволя-

ют закрыть ее путем пластики мест-

ными тканями или в 2—3 раза сокра-

тить ее площадь и произвести комби-

нированную пластику местными тка-

нями сетчатым лоскутом (рис. 10.20,

10.21).