Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 86

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.14. Струп с окраской по
Граму — Вейгерту. Скопления
патогенных микробов окрашены
в темно-фиолетовый цвет. ХКИ).

ния (в 1-й, на 3—5-й и 8—9-й день)

в динамике определяют характер мик-

робной флоры на поверхности раны и

количество микробов в 1 г ткани раны

(методику см. в главе V).

Через 5—10 сут лечения микрофло-

ра раны резко меняется. Особенно это

касается грамотрицательных микро-

бов: высеваемость синегнойной палоч-

ки, протея и кишечной палочки резко

падает, часто они исчезают. В мень-

шей степени сказанное относится к

кокковой флоре, но частота высевае-

мости и этих микробов заметно умень-

шается (рис. 10.13).

Угнетение микрофлоры в ране, осо-

бенно грамотрицательной, при лече-

нии в УАС некоторые исследователи

объясняют подсушивающим эффектом

продуваемого воздуха [Гинодман Г. А.,

1977; Исаков Ю. Ф., 1982]. Это под-

тверждается данными Е. L. Lowbur-

гу и соавт. (1953), которые установи-

ли губительное действие подсушива-

ния на раневую микрофлору, прежде

всего грамотрицательную, особенно

синегнойную палочку.

Наши исследования показали, что

дело не только в прямом высушива-

нии. При гистологическом изучении

струпа, образующегося на поверх-

ности раны на 2—5-й день лечения

в УАС, в нем обнаружено большое

скопление микроорганизмов (рис.

10.14); в глубжележащих тканях мик-

робов практически не оказалось [Кос-

тюченок Б. М. и др., 1982]. При пере-

вязке струп с поверхности раны уда-

ляется вместе с основной массой мик-

роорганизмов.

Помимо этого, при лечении в УАС

значительно уменьшалось и количе-

ство микробов в тканях раны. У боль-

шинства больных к 5—10-му дню оно

снизилось с 10

8

—10

6

 до 10

3

—10

1

, т. е.

на 2—3 порядка и более. У 58% боль-

ных раны стали стерильными (рис.

10.15).

Лишь у 6% лечившихся не наступи-

ло существенного снижения количе-

ства микробов в ране, а еще у 6% их

число даже увеличилось. Во всех этих

наблюдениях в дальнейшем были най-

дены нераспознанные или возникшие

вновь гнойные очаги в глубине раны

(затеки, плохо дренируемые карманы,

участки некроза). В таких случаях

необходимо срочно произвести по-

вторную хирургическую обработку с

тщательным удалением нежизнеспо-

собных тканей, рассечением карманов

и активным проточным дренирова-

нием.

Описанные качественные и коли-

чественные изменения микрофлоры

являются ценным критерием для опре-

деления срока выполнения кожной

пластики. Мы производили пластику,

когда исчезала грамотрицательная

микрофлора, а количество микробов

в 1 г ткани раны уменьшалось на

3—4 порядка, т. е. оказывалось на

уровне 10

2

—10

]

.

Другим важным критерием течения

раневого процесса и методом контроля

подготовки раны к аутодермопластике

ЛЕЧЕНИЕ РАН
В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬ-

НОЙ СРЕДЕ

Рис. 10.15. Изменение количества микробов в ране в процессе лечения
в УАС.
I — на поверхности раны; II — по данным биопсии.

Рис. 10.16. Изменение показателей тканевого гемостаза грануляцион-
ной ткани.
А — до лечения; Б — на 1-3-и сутки лечения; В — 5—7-е сутки;  Г — 1 0 —

15-е сутки.

является динамическое исследование

п о к а з а т е л е й  т к а н е в о г о ге-

м о с т а з а  г р а н у л я ц и о н н о й

т к а н и (см. главу 4). По данным

Ю. А. Амирасланова (1978), полноцен-

ная грануляционная ткань с преобла-

данием новообразованных сосудов и

фибробластов характеризуется низкой

фибринолитической активностью, низ-

ким содержанием ПДФ и высокой

активностью фибринстабилизирующе-

го фактора (XIII фактор). Напротив,

в грануляционной ткани с выражен-

ной лейкоцитарно-лимфоидной ин-

фильтрацией и обилием микробов от-

мечается повышение фибринолити-

15

16

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.17. Динамика цитологи-
ческих отпечатков в процессе

лечения в УАС.

I — трофические язвы; II — обшир-
ные гнойные гранулирующие раны:
III — первичные гнойные раны.

ческой активности, значительное уве-

личение концентрации ПДФ и низкая

активность фактора XIII, что указы-

вает на высокий протеолиз в ране.

Визуально в такой ране обнаружи-

ваются вялые бледные грануляции без

признаков краевой эпителизации,

обильное гнойное отделяемое.

У больных с высоким локальным

протеолизом при лечении ран в УАС

в 1-й день после помещения в изоля-

тор обнаружено резкое повышение

протеолиза в ране, о чем свидетель-

ствовали еще более выраженное повы-

шение фибринолитической актив-

ности, увеличение концентрации ПДФ

в 2 раза, заметное падение активнос-

ти фактора XIII. Параллельно сни-

жалось количество микробных тел.

Это указывает на высвобождение в

ране (вследствие гибели микробов)

микробных протеаз и, по-видимому,

лизосомальных протеолитических

ферментов, что в свою очередь являет-

ся причиной усиления протеолитиче-

ских процессов в ране. Со 2-го дня

отмечалась тенденция к снижению ло-

кального протеолиза в ране. На 5—

7-й день лечения фибрйнолитическая

активность снижалась вдвое по срав-

нению с исходными значениями,

ПДФ — в 3 раза, активность фактора

XIII восстанавливалась до нормаль-

ного уровня или повышалась в 2—

3 раза (рис. 10.16).

При гистологическом исследовании

грануляционной ткани в этот период

обнаружено увеличение количества

новообразованных сосудов и фибро-

бластов. Заметно уменьшалась лейко-

цитарно-лимфоидная инфильтрация.

Такие изменения показателей ткане-

вого гемостаза свидетельствуют о нор-

мализации протеолитических процес-

сов в гнойной ране и благоприятны в

прогностическом отношении.

Кроме перечисленных методов, мы

для контроля за течением раневого

процесса широко применяли метод

р а н е в ы х  о т п е ч а т к о в , разрабо-

танный М. П. Покровской и М. С. Ма-

каровым (1942), а для морфологиче-

ского изучения — биопсию раны. В за-

висимости от клеточного состава и

степени выраженности воспалитель-

ных изменений различали 6 типов ци-

тограммы, согласно схеме, предполо-

женной М. Ф. Камаевым (1956), в мо-

дификации О. С. Сергель (1978) (см.

главу 7). Результаты исследований,

проведенных у 285 больных (О. С. Сер-

гель, 3. Г. Гончарова) представлены

на рис. 10.17. В зависимости от харак-

тера раны до лечения имели место

два типа цитограммы: у больных с

трофическими язвами и длительно не

заживающими ранами она носила де-

генеративный или дегенеративно-вос-

палительный характер; при гнойных

ранах и острых процессах отмечены

различные сочетания воспалительных

и регенераторных изменений.

В результате лечения в УАС наблю-

дались два вида изменений цитограм-

мы: 1) прогрессивная смена дегенера-

тивной и дегенеративно-воспалитель-

ной фазы в течение короткого проме-

жутка времени (7—8 дней; рис. 10.17,

I) — наиболее благоприятный регене-

раторно-воспалительный тип; 2) вре-

менное обострение у больных с отно-

сительно удовлетворительной исход-

ной цитограммой (рис. 10.17, III), ко-

торое к исходу 7—8-го дня обычно

сменялось реакцией регенеративно-

воспалительного типа. Клинически у

больных с изменениями цитограммы

второго типа до лечения отмечались

множественные очаги некрозов на по-

верхности раны. «Обострение» про-

цесса, выявленное при цитологическом

исследовании, указывало на положи-

тельный сдвиг в течении раневого

процесса и усиление биологического

очищения ран.

Гистологические и гистохимические

особенности течения раневого процес-

са подробно описаны в главе 2, по-

этому отметим лишь три существен-

ных отличия, характерных для У АС:

1. В УАС течение раневого процесса

происходит по типу заживления «чис-

тых» операционных ран, т. е. имеет

неосложненное течение.

2. «Ускорение» раневого процесса

связано с ликвидацией затяжного или

хронического воспаления, когда в ране

присутствуют клеточные элементы,

характерные как для I, так и для II

фазы раневого процесса. В результате

ликвидации воспалительных измене-

ний происходит активация клеточных

элементов II фазы.

3. В связи с отсутствием микрофло-

ры рост грануляционной ткани в ра-

нах после хирургической обработки

ограничен, т. е. раневая поверхность

может быть вполне готова к закры-

тию до появления грануляций на всей

поверхности раны.

Данные морфологического исследо-

вания соответствуют другим объек-

тивным критериям течения раневого

процесса, на основании которых ре-

шают вопрос о подготовленности раны

к закрытию. Наиболее информатив-

ные — внешний вид раны, динамика

количественного изменения микро-

флоры, показатели тканевого гемоста-

за и динамика раневых отпечатков.

10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН

РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

10.4.1. ОБШИРНЫЕ

ГНОЙНЫЕ РАНЫ

По мнению большинства хирургов,

раны площадью более 50 см

2

 следует

считать обширными [Петров Б. А.,

1950; Постников Б. М., 1957; Горш-

ков С. 3., 1974; Стручков В. И. и др.,

1975; Haury В., 1978]. Как известно,

обширные раны самостоятельно не за-

живают и, как правило, требуют хи-

рургического вмешательства для вос-

становления целостности кожных по-

кровов. Кроме того, обширная раневая

поверхность является источником тя-

желой интоксикации организма про-

дуктами распада тканей и жизнедея-

тельности микробов, способствует зна-

чительным потерям воды, белков и

электролитов. Вопрос о раннем закры-

тии обширной раневой поверхности

всегда имеет первостепенное значение.

Под нашим наблюдением находи-

лось 249 больных с обширными гной-

ными ранами. Из них у 76,6% пло-

щадь раны превышала 200 см

2

. При

площади раны свыше 200 см

2

 у боль-

ных отмечены значительные наруше-

ния электролитного баланса, анемия,

гипопротеинемия, требующие прове-

дения интенсивной терапии, тем более

энергичной, чем больше площадь

раны. Наиболее выраженные измене-

ния клинико-лабораторных показате-

лей наступают у больных с площадью

раны 1000 см

2

 и более.

Обширная раневая поверхность —

основной источник интоксикации про-

дуктами жизнедеятельности микробов

и причина развития сепсиса у боль-

ных с посттравматическими ранами.

В УАС проведено лечение 64 боль-

ных с посттравматическими ранами и

сепсисом. У 62 из них площадь раны

превышала 200 см

2

 (до 2000 см

2

). При

обширных ранах глубокие поражения

гнойным процессом наблюдались в

80,3% случаев [Хотинян В. Ф., 1983].

Лечение обширной раны начинают с

хирургической обработки с удалением