Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 85

чении потока воздуха для снижения

относительной влажности, что дости-

гается также уменьшением объема

изолятора и повышением температуры

воздуха в нем. Однако чрезмерное

подсушивание раневой поверхности

приводит к образованию трудно уда-

ляемого струпа и подсушиванию впол-

не жизнеспособных участков раны.

Чрезмерным подсушиванием раневой

поверхности, по-видимому, можно

объяснить неудовлетворительные ре-

зультаты заживления эксперименталь-

ных ран при использовании аппара-

тов, предложенных G. Winter (1961),

G. Winter и J. Scales (1963), С. D. Hin-

man и Н. Majbach (1963), и в клинике

при лечении ожогов [Lowburry

Е. J. L., 1978].

Эффективность воздействия температуры и

относительной влажности воздуха на раны во

многом зависит от скорости потока. Для харак-

теристики температуры движущегося воздуха

существует понятие «эквивалентно-штилевая

температура» [Тихомиров И. И., 1965]. При

увеличении скорости воздуха теплопотери воз-

растают. Величину теплопотери можно подсчи-

тать по формуле:

где Н — тепловая потеря, ккал/(м

2

- ч); и —

скорость воздушного потока, м/с; t — темпера-

тура, ° С. При большом потоке воздуха сниже-

ние температуры в эквивалентно-штилевом вы-

ражении возможно до 80° С по сравнению с ис-

ходным, поэтому, используя в изоляторе воздух

комнатной температуры, можно вызвать гипо-

термию конечности.

Не меньшее влияние, чем темпера-

тура и относительная влажность, на

патологический процесс оказывает по-

ложительное давление внутри изоля-

тора. По данным S. Sabry и соавт.

(1971), Н. Aston (1975), положитель-

ное давление 10—15 мм рт. ст. улуч-

шает артериальный и венозный крово-

ток в конечности, а более высокое дав-

ление, наоборот, замедляет его. Поэто-

му положительное давление выше

15 мм рт. ст. в постоянном режиме не-

желательно, особенно у больных с на-

рушением кровообращения конечно-

стей, так как нарушается капилляр-

ный кровоток. Пульсирующее давле-

ние до 30—35 мм рт. ст. (в течение

20—30 с) прекращает кожный крово-

ток и ведет к постишемической гипе-

ремии [ Holloway К., 1976]. Пульси-

рующее давление с кратковременной

ишемией тренирует вегетативные

рефлексы и улучшает условия микро-

циркуляции в конечности [Whitesi-

des J., 1975; Kegel В., 1976].

Кроме воздействия на патологичес-

кий процесс, положительное давление

способствует постоянному потоку воз-

духа изнутри наружу и тем самым

препятствует проникновению микро-

бов из окружающей среды, т. е. внут-

ригоспитальному инфицированию.

Все параметры регулируемой среды

взаимно влияют друг на друга. Напри-

мер, при обширных ранах, когда труд-

но обеспечить подсушивание за счет

увеличения потока воздуха, можно

увеличить температуру в изоляторе и,

следовательно, добиться большего сни-

жения относительной влажности. Если

же продувание холодного воздуха не-

желательно (при нарушении артери-

ального кровотока), то снижение пото-

ка до минимума дает желаемый ре-

зультат.

Наиболее целесообразны следующие

параметры регулируемой среды для

лечения гнойных ран: давление в изо-

ляторе 5—15 мм рт. ст., температура

воздуха 26—32° С, относительная

влажность 50—65%, поток воздуха в

начале лечения не менее одного объе-

ма изолятора в минуту.

При обширных ранах температуру

воздуха поддерживают на уровне 30—

32° С. При меньших размерах поверх-

ности ран целесообразно снизить тем-

пературу до 26—30

ц

'С. Более высокая

температура нарушает процесс обра-

зования струпа: он становится плот-

ным и трудно удаляемым, под ним

скапливается гной. Кроме того, при

высокой температуре подсушиваются

окружающие ткани.

К о ж н у ю  п л а с т и к у мы выпол-

няем по общепринятой методике пер-

форированным дерматомным кожным

лоскутом.

В операционной конечность извле-

кают из изолятора, рану механически

очищают от засохшего экссудата

(рыхлый струп) и имплантируют на

раневую поверхность перфорирован-

ный аутотрансплантат толщиной 0,2—

0,4 мм. Забор трансплантата произво-

дят электродерматомом ДЭП-100, по

возможности с той же конечности

(чтобы поместить донорское место в

изолятор) или с других участков тела.

Первый вариант предпочтительнее,

так как помещение донорских участ-

ков в изолятор практически исклю-

чает их нагноение.

Перфорирование трансплантируе-

мого лоскута мы считаем обязатель-

ным, ибо это обеспечивает беспрепят-

ственный отток экссудата из-под него.

Перфорации наносим при помощи

перфоратора. Косметический эффект

перфорирования лоскута, по нашим

наблюдениям, существенно не ухуд-

шается, так как в условиях УАС следы

перфорации быстро (в течение 20—

30 дней) становятся почти не разли-

чимыми. Это явление не совсем по-

нятно, но наблюдается постоянно.

После кожной пластики все меро-

приятия по регулированию микрокли-

мата в изоляторе должны быть на-

правлены на увеличение относитель-

ной влажности среды (до 80%), не-

которое снижение температуры (до

28° С) по сравнению с той, которая

была установлена во время подготов-

ки, и значительное уменьшение пото-

ка воздуха (до 1 м

3

/мин). Изменение

параметров среды должно проводиться

под контролем измерения относитель-

ной влажности воздуха и в зависи-

мости от состояния кожного транс-

плантата. При наличии экссудата в

ране или скопления его под транс-

плантатом поток воздуха должен быть

несколько увеличен.

10.3. ТЕЧЕНИЕ

РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

После помещения конечности в изо-

лятор с УАС общее состояние боль-

ного в течение 2—3 дней обычно за-

метно улучшается, уменьшаются явле-

ния гнойной интоксикации, снижаются

температура тела и частота пульса,

нормализуются показатели перифери-

ческой крови (рис. 10.10).

Благоприятным изменениям общего

состояния обычно соответствует про-

грессивное уменьшение симптомов

воспаления в ране (гиперемия, отек,

боль) в течение 1—3 дней. В УАС вид

раны быстро меняется: раневая по-

верхность через 15—30 мин покры-

вается тонким рыхлым струпом засох-

шего экссудата, который частично от-

деляется сам, а в основном его уда-

ляют в «чистой» перевязочной (с из-

влечением конечности из изолятора).

Струп необходимо удалять ежедневно

в течение 2—3 дней, затем количество

экссудата прогрессивно уменьшается

и надобность в этом отпадает.

Отек окружающих тканей и гипере-

мия кожи заметно уменьшаются в

1-й день и обычно исчезают в тече-

ние 3 дней. В связи с исчезновением

отеков конечности больные отмечают

уменьшение или полное исчезновение

болей в ране. Одновременно количе-

ство отделяемого резко уменьшается,

гипертрофированные и отечные гра-

нуляции становятся мелкозернистыми.

Однако такое течение заживления

наблюдается только в тех случаях,

когда отсутствуют затеки, карманы и

некроз в поверхностной и «плоской»

ране если удалось иссечь все нежизне-

способные ткани, вскрыть и дрениро-

вать все затеки. Если на протяжении

2—3 дней от начала лечения в УАС

общее состояние больного (температу-

ра тела, пульс, число лейкоцитов) не

улучшается и местные изменения в

ране (количество экссудата, отек, ги-

перемия) не исчезают, то необходима

ревизия раны, а при наличии некроза,

затеков или полостей повторная хи-

рургическая обработка.

Для контроля за течением раневого

процесса во время лечения в УАС, по-

мимо общеклинических данных целе-

сообразно использовать некоторые

объективные критерии: площадь раны

и локальную температуру раны и ко-

жи конечности, данные эластографии,

качественного и количественного ис-

следования микрофлоры раны, показа-

тели тканевого гемостаза, результаты

цитологического и морфологического

исследования раны. Кроме того, мы

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.10. Типичное изменение температурной кривой ft, ° С), частоты
пульса (Р) и количества лейкоцитов (L) в процессе лечения ран
в управляемой абактериальной среде.

Рис. 10.11. Типичное изменение локальной температуры раны (I) и

кожи (II) конечности в процессе лечения в управляемой абактери-

альной среде.

производим фотографирование раны

на цветную пленку в стандартных по-

ложениях до, во время и после лече-

ния.

О п р е д е л е н и е  п л о щ а д и ра-

ны. В клинической практике для

определения площади раны исполь-

зуют либо правило ладони (площадь

ее составляет 1 —1,5% поверхности

тела, или 150—200 см

2

), либо правило

девятки (голова и шея, верхняя ко-

нечность, область живота, передняя и

задняя половина грудной клетки сос-

тавляют каждая около 9% поверхно-

сти тела, а нижняя конечность —

18%). Для более точных измерений

мы применяем таблицы, составленные

Г. Д. Вилявиным и соавт., и разра-

ботанную В. Ф. Хотиняном (1983) ме-

тодику (см. главу 7).

И з м е р е н и е  л о к а л ь н о й тем-

п е р а т у р ы  р а н ы и конечности

электротермометром показывает, что

во время лечения в УАС температура

в течение 24—28 ч снижается до 31 —

29° С. Это указывает на уменьшение

артериального кровотока и стихание

явлений воспаления в тканях (рис.

10

11

ЛЕЧЕНИЕ РАН

В УПРАВЛЯЕМОЙ

АБАКТЕРИАЛЬ
НОЙ СРЕДЕ

Рис. 10.12. Изменение степени отека (в условных единицах) по данным

эластографии в процессе лечения ран в управляемой абактериальной
среде. Стрелкой указан момент прекращения лечения.

Рис. 10.13. Частота выделения микрофлоры из ран до лечения (светлые
столбики) и через 5—7 сут после его начала (заштрихованные столбики).

10.11). Такое снижение температуры

на поверхности раны и тканей задер-

живает развитие патогенной микро-

флоры, особенно грамотрицательнои

[Cullen С, 1971; Benfer J., 1976; Low-

burry E. L., 1978].

Объективное исследование методом

эластографии [Костюченок Б. М.

и др., 1983] показало, что под воздей-

ствием положительного давления в

изоляторе (10 мм рт. ст.) отечность

мягких тканей в течение суток от на-

чала лечения в УАС резко уменьшает-

ся, и лишь при извлечении конечности

из изолятора, при атмосферном дав-

лении отек мягких тканей временно

увеличивается (рис. 10.12). Обращаем

внимание на то, что исчезновение оте-

ка под влиянием положительного дав-

ления предшествует положительным

изменениям в состоянии раны, оцени-

ваемым другими объективными мето-

дами исследования.

Большое значение мы придаем бак-

т е р и о л о г и ч е с к о м у  к о н т р о -

лю. У всех больных после хирурги-

ческой обработки перед помещением

в местный изолятор и во время лече-

12

13